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Fique de olho
Publicado em 9/12/2014 18:28:48

COMUNIDADES TERAPÊUTICAS

CRP SP se posiciona sobre a regulamentação de Comunidades Terapêuticas. Leia aqui o parecer da entidade sobre o assunto e saiba porquê somos contra as ações que tratam dos usuários de álcool e outras drogas em instituições com privação de liberdade que estejam fora dos pressupostos do SUS e SUAS.

Oficializamos aqui nosso posicionamento sobre a regulamentação de Comunidades Terapêuticas, tendo em vista a Minuta de Resolução CONAD No /2014.

Ao realizar divulgação e proposta de tratamento para dependência química, condição classificada pelo CID-10, as Comunidades Terapêuticas são serviços de saúde, devendo, portanto, ser regulamentadas exclusivamente pelo SUS, conforme o art. 198 da Constituição Federal. Lembramos ainda que já foram regulamentadas pela RDC ANVISA 101/2001, substituída pela RDC 29/2011, e também pela Portaria MS 3.088/2011, que institui a Rede de Atenção Psicossocial, e pela Portaria MS 131/2012, que regulamenta o financiamento das Comunidades Terapêuticas. Quando não se assumem como serviços de saúde, justificando-se como serviços de acolhimento, são de competência do SUAS, conforme a Constituição Federal no seu artigo 204, a Lei Orgânica da Assistência Social e a Política Nacional de Assistência Social.

Portanto, a criação de um serviço fora do SUS e do SUAS contraria notável e significativamente a legislação federal e todo o avanço que as políticas públicas já promoveram e visam a continuar promovendo no país. Somos contra o financiamento público das Comunidades Terapêuticas!

Em sua função de orientar, disciplinar e fiscalizar o exercício da profissão de Psicólogo e zelar pela fiel observância dos princípios de ética e disciplina da classe, conforme a lei 5766/1971, o CRPSP explicita aqui pontos problemáticos da minuta acima referida, com relação aos seguintes temas:

1. Violações de Direitos Humanos: garantia dos direitos humanos
2. Estado Laico: garantia de acesso a serviços para todos os cidadãos, independentemente de seu credo e religião, e não coerção e obrigatoriedade em participar de rituais religiosos
3. Trabalho: relações de trabalho devem ser baseadas nas leis vigentes, não podendo haver trabalhos forçados.
4. ECA: garantia dos direitos estabelecidos pelo ECA, e em particular a garantia da presença em instituições de ensino.
5. Eficácia do tratamento (curta permanência X longa permanência): necessidade de desenvolvimento de pesquisas sobre eficácia do tratamento de longa permanência.
6. Fiscalizações: garantia de fiscalização por órgãos competentes.
7. Capacitação: garantia de serviços de qualidade. A minuta não estabelece as profissões competentes à capacitação para esse tipo de trabalho.
8. Falta de esclarecimentos sobre os fluxos e a rede.
9. Luta Antimanicomial: garantia dos pressupostos dos SUS e da Lei 10.216, a Lei da Reforma Psiquiátrica Brasileira.
10. Plano Individual de Atendimento (PIA): Necessidade em apresentar modelo e critérios das comunidades terapêuticas
11. Garantia de tratamento adequado respeitando gênero e identidade sexual: desenvolvimento de tratamento considerando as diferenças de gênero e identidade sexual e promover um espaço livre de preconceitos e exclusões.

1. Violação de Direitos Humanos
Embora a minuta coloque como obrigatório que as entidades norteiem suas atividades e a qualidade de seus serviços com base nos princípios dos direitos humanos e de humanização do cuidado, apresentando alguns dispositivos gerais, impõe a obrigatoriedade da observância das normas e rotinas previstas no programa da instituição e a realização de atividades contidas no mesmo, às quais o acolhido previamente deverá concordar. Os dispositivos no art. 9º da minuta abrem a possibilidade de um acolhimento em que não se observam as necessidades e especificidades dos acolhidos no dia-a-dia. Também faz referência a "tratamento respeitoso", independentemente de etnia, credo religioso, ideologia, nacionalidade, orientação sexual, identidade de gênero, antecedentes criminais ou situação financeira, porém não estabelece quaisquer critérios ou diretrizes a respeito do que seria tal "tratamento respeitoso". Considerando o histórico de violações de direitos encontradas em comunidades terapêuticas, como se verifica no Relatório da 4ª Inspeção Nacional de Direitos Humanos em locais de internação para usuários de drogas, realizada pelo Sistema Conselhos de Psicologia, consideramos insuficiente o modo como o documento dispõe sobre a garantia de direitos, apresentado lacunas e dispositivos contraditórios entre si, que possibilitam a prática de irregularidades e violações.

2. Estado Laico:
A minuta dispõe, em seu art. 14, sobre as atividades de desenvolvimento da espiritualidade, como parte do método de recuperação. Vimos reforçar, portanto, a importância em garantir serviços no contexto do Estado Laico, ou seja, aquele que respeita todos os tipos de crença, a dos que creem em Deus respeitando esta diversidade, e a dos que não creem. Portanto, entendemos que essa especificidade deve ser rigorosamente respeitada nos Plano Individual de Atendimento (PIA). A minuta apresenta uma definição satisfatória do que, do ponto de vista da laicidade, pode se compreendido por espiritualidade, assim sendo é fundamental que a espiritualidade não seja reduzida à prática da religião, que é apenas um dos aspectos da espiritualidade. Portanto, deve haver a garantia da liberdade de escolha em participar de rituais religiosos, que quando existirem deverão ter, obrigatoriamente, um cunho ecumênico, sem coerção à participação. Desse modo, qualquer obrigatoriedade em atender a atividades religiosas pode ferir a liberdade individual e, ainda, gerar exclusão social.

3. Trabalho:
O texto da Minuta em seu Artigo 16 define os conceitos relacionados às atividades que geram resultados econômicos, caracterizando a necessidade de adequação à legislação trabalhista vigente. A minuta inverte a lógica do trabalho e dos direitos dos usuários, colocando a Lei nº 9.608/2008 (Lei do Voluntariado) acima do Decreto-Lei 5452/1943 (Consolidação das Leis do Trabalho - CLT), o que claramente opera a favor de que as entidades obtenham verbas dos trabalhos dos usuários, enquanto seu objetivo deveria ser de promover a autonomia, inclusive financeira, e reinserção social dos mesmos. Fica evidente o emprego da mão de obra dos acolhidos nas atividades das Comunidades Terapêuticas, pois segundo a minuta da resolução, os resultados econômicos advindos do trabalho realizado dentro dessas instituições deverão ser aplicados nas finalidades institucionais da entidade. A Lei nº 9.608/2008, que dispõe sobre o serviço voluntário e dá outras providências, aponta que o serviço voluntário deve ser exercido mediante termo de adesão entre a entidade, pública ou privada, e o prestador do serviço voluntário, dele devendo constar o objeto e as condições de seu exercício. Além disso, a lei dispõe que o prestador do serviço voluntário poderá ser ressarcido pelas despesas que comprovadamente realizar no desempenho das atividades voluntárias. Portanto, da maneira que se encontra a minuta, deixa brecha para utilização do trabalho dos acolhidos como mão-de-obra forçada, o que é uma afronta à Carta Magna, que dispõe no Art. 5º, II, ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude de lei.

4. ECA:
Para além de questões referentes ao serviço ofertado, a minuta contraria o Estatuto de Crianças e Adolescentes ao propor, permitir e regulamentar a internação de pessoas acima dos 12 (doze) anos de idade. Segundo o ECA a criança e o adolescente têm direito à liberdade, ao respeito e à dignidade como pessoas humanas em processo de desenvolvimento e como sujeitos de direitos civis, humanos e sociais garantidos na Constituição e nas leis. O Art. 101, § 1o, dispõe que o acolhimento institucional e o acolhimento familiar são medidas provisórias e excepcionais, utilizáveis como forma de transição para reintegração familiar ou, não sendo esta possível, para colocação em família substituta, não implicando privação de liberdade. Desta forma, o adolescente não deve ter sua liberdade violada para a desintoxicação, e sim se vincular aos dispositivos da rede pública SUS, tais como CAPS AD e ambulatórios, além de participar de programas complementares, como os de profissionalização.

A minuta de resolução não evidencia a obrigatoriedade de manter o adolescente na escola, dando margem para à não efetivação do Art. 53 do ECA, que dispõe que a criança e o adolescente têm direito à educação, visando ao pleno desenvolvimento de sua pessoa, preparo para o exercício da cidadania e qualificação para o trabalho, assegurando -lhes igualdade de condições para o acesso e permanência na escola. Além disso, segundo o art. 7º, inciso XXXIII, da Constituição Federal, é proibido qualquer trabalho a menores de quatorze anos de idade, salvo na condição de aprendiz. Para os maiores de 14 anos e menores de 24 anos, a CLT, no Art. 428, dispõe que deve ser feito um Contrato de aprendizagem. Ademais, ao menor aprendiz, salvo condição mais favorável, será garantido o salário mínimo hora. A minuta não esclarece como serão as "atividades práticas inclusivas" estabelecidas no Art. 16, § 3º, dando margem para utilização da mão de obra dos adolescentes de forma irregular.

5. Eficácia do tratamento (curta permanência X longa permanência):
Reiteramos que é consenso na literatura mundial que o tratamento com base na abstinência total das drogas está associado a altas taxas de recaída. As evidências internacionais indicam que as abordagens mais bem sucedidas para reduzir ou cessar o uso são intervenções psicossociais, em que a comunidade e o meio cultural passam a ser elementos fundamentais no cuidado integral deste sujeito. Neste sentido, outras modalidades de tratamento, além da internação, são consideradas e bem sucedidas de acordo com cada caso. No entanto, essas intervenções funcionam unicamente quando o vínculo de confiança com o usuário é estabelecido, e o mesmo é atraído voluntariamente e tem interesse em realizar o tratamento. Também é necessário atentar que a exclusividade da oferta de acolhimento baseado na abstinência é incompatível com os princípios vigentes do SISNAD. As múltiplas ferramentas disponíveis incluem diversas outras possibilidades reconhecidas pela SENAD e pelo CONAD. Portanto, a exclusividade da institucionalização baseada na abstinência não é prevista na Lei de Drogas ou em qualquer outra norma, sendo indispensável a garantia de oferta múltipla para usuários.

6. Fiscalizações:
Verificamos ainda que falta a criação de um grupo condutor de fiscalização nessas instituições, composto por organizações integrantes do CONAD. Além disso, o documento necessita incluir a obrigação das instituições conveniadas de receberem toda e qualquer demanda de inspeção e avaliação das condições sociais e de saúde do acolhido por quaisquer dos entes conexos de fiscalização de suas atividades, a fim de assegurar que os direitos dos acolhidos estejam sendo preservados. Outrossim, no Art. 5º da minuta, que dispõe sobre os órgãos que deverão ser comunicados sobre o início e encerramento de suas atividades, deveriam ser incluídos os seguintes órgãos: Conselhos Municipais e Estaduais de Saúde, Conselhos Municipais e Estaduais de Assistência Social, Ministério Público e Conselho Tutelar, em casos de internação de adolescentes até os dezoito anos. Outro ponto de extrema importância é a elegibilidade para admissão nas entidades: a minuta não esclarece sobre as mulheres gestantes e lactantes, tampouco sobre as populações transexuais, deixando a dúvida se essas instituições teriam condições mínimas de acolhimento e garantia de diretos destes grupos de pessoas.

7. Capacitação:
A minuta dispõe que a admissão do acolhido somente se dê após avaliação diagnóstica feita por médico, e que a caracterização do abuso ou dependência seja feita por profissional competente com "capacitação na abordagem de pessoas com uso, abuso ou dependência". Porém, não explicita qualquer indicação sobre que tipo de profissional se refere. A inexistência destes indicativos permite que as atividades sejam feitas por profissionais de áreas diversas, sem garantia de supervisão e observância de funções privativas de determinadas profissões. Ainda, ao dispor, em seu art. 15, que as atividades previstas "deverão ser supervisionadas por membros da equipe da entidade, a quem caberá motivar os acolhidos, dando o caráter terapêutico a tais atividades", leva à compreensão de que a única qualificação regulamentada e exigida da equipe é a de "motivar os acolhidos" para realizarem atividades mencionadas no documento - p.ex., de caráter laboral, espiritual e de lazer -, e que isto corresponde a proporcionar um caráter terapêutico. Desse modo, a minuta parece reduzir a importância de complexas capacitações e qualificações exigidas de profissionais como psicólogos, médicos, assistentes sociais, nutricionistas, terapeutas ocupacionais, dentre outros, para oferta de serviços eficazes e adequadamente fundamentados, com capacidade de abordar necessidades e vulnerabilidades individuais e problemas específicos. A minuta é, portanto, vaga e deficiente com relação à capacitação e qualificação de equipes que trabalham nessas entidades. Embora disponha sobre a exigência de capacitação, inclusive continuada, não apresenta requisitos e exigências claras a respeito.

8. Falta de esclarecimentos sobre os fluxos e a rede:
Em seus considerandos, a minuta esclarece que as Comunidades Terapêuticas não são equipamentos de saúde. Como explicitado anteriormente, tendo isto em vista, deveriam então ser regulamentadas pelo SUAS, atendendo à legislação e referências de atuação pertinentes. Porém, isto não está contemplado, o que já coloca em cheque como serão feitos os encaminhamentos em articulações com as redes de serviço. Contraditoriamente, buscam tratar dependência química. Também partindo deste ponto, se não se consideram equipamentos de saúde e ainda não definem critérios e exigências para a composição de equipe, não garantem avaliação adequada quanto a possíveis intercorrências em saúde após a pessoa ter sido admitida. Também não há, assim, meios que garantam que a avaliação médica que a minuta permite que seja feita 7 (sete) dias após internações que ocorrem sem avaliação médica, quando esta não está disponível, seja providenciada de forma eficaz e adequada (observa-se ainda aqui que tal "permissão" de internação sem avaliação médica é absolutamente contrária à lei 10216/2001, da Reforma Psiquiátrica). Enfim, tendo em vista tal contexto, não garantem que minimamente sejam feitos encaminhamentos e articulações adequadas e eficazes com a rede do SUS. Os fluxos não são esclarecidos, portanto, pelo documento, o que possibilita a ocorrência de irregularidades e precariedade da atenção à saúde e à assistência das pessoas acolhidas.

9. Reforma Psiquiátrica e Luta Antimanicomial:
Segundo a lei 10216/2001, é vedada a internação em instituições com características asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos que ofereçam assistência integral à pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo serviços médicos, de assistência social, psicológicos, ocupacionais, de lazer, e outros. Entendemos que qualquer entidade ou instituição que descumpra a referida lei é asilar e, portanto, um retrocesso à lógica da Reforma Psiquiátrica Brasileira. A regulamentação de serviços que objetivam a admissão de dependentes químicos à margem das diretrizes e regulamentações do SUS e do SUAS, e que se utilizam da segregação social a longo prazo, somente contribui para avançar na construção de instituições que excluem as pessoas da sociedade, fato já constatado na história da humanidade, como nos manicômios, nos leprosários, nos asilos, dentre outras instituições. Todas as políticas públicas recentes de nosso país vão contra esse processo de segregação, visando à criação de uma rede de serviços de base territorial em seu lugar e o avanço em promover não somente a saúde integral do indivíduo, como garantir o direito à liberdade e à inserção social. Reiteramos ainda que defendemos a internação como último recurso, tal como a Lei da Reforma Psiquiátrica Brasileira estabelece e, quando for necessária, que seja breve,realizada em hospitais gerais de referência ou nos serviços especializados da Rede de Saúde, como os CAPS.

10. Programa Individual de Acolhimento (PIA):
Na minuta, fica claro que há o Programa de Acolhimento da Instituição e o Programa Individual de Atendimento (PIA), previsto em modelo anexo à minuta de regulamentação. O "Programa de Acolhimento" da entidade equivale ao Regulamento Interno da instituição-CT, incluindo as normas de convivência. Do mesmo modo, não é apresentado um modelo ou exigências específicas, o que é imprescindível, incluindo a apresentação e ampla publicidade obrigatórias às instituições. Somente desta forma, com parâmetros e exigências formais claras, é viável controlar possíveis irregularidades nas disposições desses regramentos internos ou circunstâncias nas quais essas disposições fossem contrárias às definições e regras da resolução CONAD.
Compreendemos ainda que qualquer projeto individualizado de tratamento deve considerar primordialmente em sua elaboração as necessidades da pessoa acolhida, não podendo preponderar à obrigatoriedade de anuência e obediência a normas e regulamentações institucionais que podem não contemplar as necessidades e complexidades do ser humano que busca o serviço. Desse modo, defendemos a inclusão de dispositivo que obrigue a observância da não obrigatoriedade das atividades descritas, observada também sua viabilidade e pertinência às necessidades e especificidades do acolhido no PIA. O mesmo se aplica a todos os tipos de atividades propostas. Entendemos também ser necessário incluir os profissionais da rede na elaboração do PIA.

11. Garantia de tratamento adequado em gênero e identidade sexual
Em nenhuma parte de seu texto, a minuta aborda especificamente questões de gênero e identidade sexual, não provendo quaisquer garantia de direitos adequado das pessoas de acordo com seu gênero e identidade sexual, tanto em relação a serviços que considerem gênero sexual e identidade sexual dos usuários, quanto à garantia de um ambiente sem preconceitos e exclusão.
As Comunidades Terapêuticas são serviços criados pela sociedade civil principalmente através de entidades filantrópicas em meados do século XX, quando não havia praticamente nenhuma política pública voltada para essa questão. Recentemente, houve a regulamentação de diversos serviços públicos no âmbito do SUS e SUAS voltados para essa problemática. Portanto, criar uma rede de serviços é fundamental para avançar nessa área. Manter ou aumentar a utilização de Comunidades Terapêuticas é um retrocesso.
Exposta as razões acima, o CRP SP reforça o seu posicionamento contra as ações que tratem dos usuários de álcool e outras drogas em instituições com privação de liberdade que estejam fora dos pressupostos do SUS e SUAS. A importância da rede de serviços do Sistema Único de Saúde - SUS e SUAS é ressaltada aqui, para a garantia do cuidado de saúde integral, universal e equânime baseada nos princípios dos direitos humanos. Uma política adequada, eficaz e consequente para usuários de álcool e outras drogas, comprometida com a cidadania destes sujeitos, deverá se desenvolver em uma série de equipamentos, como na implantação de CAPS-AD 24hs, CAPSi, Unidades de Acolhimento Transitório, Consultórios de Rua, leitos em hospital geral, equipes de saúde mental na atenção básica, e em uma aprimorada articulação entre Redes.