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Perto de quem faz

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Um dia de nasf

Como atua um psicólogo dentro de um Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF)? O Jornal PSI acompanhou um dia de trabalho da psicóloga Suellen Aversam Viabone, na Unidade Básica de Saúde Reunidas II, em Sapopemba.

Fotos: Ligia Minami


Atividade lúdica desenvolvida na Unidade Básica de Saúde Reunidas II, em Sapopemba, acompanhada por profissionais do Estratégia da Saúde da Família e do Núcleo de Apoio à Saúde da Família, que tem a psicóloga Suellen Viabone como uma das integrantes.


Vermelho, preto e branco. O queixo, as bochechas e até a testa de P., 4 anos, estão pintados de tinta nesta manhã de 18 de fevereiro de 2011. Ele não é o único. Numa ampla sala no segundo andar da Unidade Básica de Saúde Reunidas II, em Sapopemba, zona leste de São Paulo, um grupo de meninos e meninas de até 12 anos participam de uma atividade lúdica. A tarefa de hoje é decorar uma caixa de madeira. Pode tudo: usar pincéis, lambuzar as mãos de tinta e carimbar a caixa ou recortar tiras de papel crepom colorido e grudar com cola. Pode até mesmo pintar o próprio rosto, como fez P.

As crianças têm liberdade, mas não estão sozinhas. Na sala, pais e avós acompanham e até mesmo participam da atividade, assim como profissionais que integram a Estratégia da Saúde da Família (ESF) e o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF). Entre eles estão a psicóloga Suellen Aversam Viabone, a fonoaudióloga Gabrielle Munhoz Gar­cia, a ginecologista Tânia Oliveira Palacios e as agentes comunitárias Zilda do Carmo Manoel, Simone da Cruz Raposo e Eliane Moretin Dionísio e a terapeuta ocupacional Simone Moraes, que é também coordenadora do NASF Reunidas II. Ainda que o clima seja descontraído e festivo, elas estão atentas a cada detalhe do que se passa na sala.


Um dos participantes da atividade, que envolveu familiares das crianças.

De acordo com Suellen, um dos objetivos da atividade de hoje é propiciar uma aproximação entre os participantes e a estimulação do brincar: "Fazer com que os pais tomem consciência da ação dos filhos e consigam dar uma atenção melhor a eles", diz. A atividade dura cerca de uma hora, mas não são necessários mais do que dez minutos para perceber que a farra das tintas e papéis recortados não esconde o trabalho que há por ser feito.

Entre as crianças, há aquela que fica retraída, evitando participar das brincadeiras e outra que prefire se "esconder" sob as cadeiras em torno da sala. Entre os adultos, há os que tentam interferir até mesmo na escolha da cor das tintas e os que simplesmente se sentam ao fundo, assistindo a atividade. Vários deles são avós. Na ausência dos pais - a atividade está acontecendo num dia útil, uma sexta-feira pela manhã - eles acabam encarregados de acompanhar as crianças. O cansaço da vida está mais do que expresso no rosto de alguns deles.

Integrantes do NASF debatem a atividade lúdica realizada no Reunidas II e os encaminhamentos dos diversos casos.

Enquanto a atividade se desenvolve, a equipe de profissionais conversa com as crianças ou com os responsáveis. De fato, são como continuações de conversas. As pessoas ali presentes já são acompanhadas há algum tempo: suas histórias pessoais são conhecidas e seus casos debatidos em reuniões conjuntas envolvendo os profissionais daquele NASF. Há um projeto terapêutico em curso - o que a atividade de decorar uma caixa com tintas e papéis coloridos, vista isoladamente, não tem o poder de mostrar.

O grupo lúdico é, na verdade, a segunda atividade de Suellen no dia de hoje. Seu trabalho começou por volta das 8 horas, com uma reunião de discussão de casos com outros profissionais e prosseguirá com uma avaliação da atividade da manhã. São reu­niões nas quais se procura seguir a proposta de matriciamento prevista pelo ESF/NASF, isto é, avaliações nas quais há um compartilhamento de saberes, buscando as melhores formas de atender e orientar as pessoas.

É exatamente isso o que acontece quando a atividade lúdica se encerra. Em torno da mesa, em que há poucos minutos as crianças brincavam com a caixa, está agora reunida a equipe de profissionais participantes do grupo. Seria um exagero dizer que todas têm uma participação "igual", mas não há como negar que cada uma delas, ali presentes, contribui interessadamente com suas observações. Dali saem as propostas de ações para continuidade do Projeto Terapêutico Singular de cada caso.

Visita de campo realizada com a participação de Suellen

Atuar nesses moldes exigiu de Suellen um misto de flexibilidade e disposição para aprender. Formada em Psicologia pela Universidade Metodista, ela trabalhou com adolescentes e crianças em situação de rua, em Campinas, antes de se submeter a um processo seletivo para ingressar no NASF há cerca de dois anos. Ela não nega que o impacto inicial foi grande. "Me lembro de perguntar à minha primeira coordenadora o que era o trabalho do psicólogo na Atenção Básica, porque certamente eu não podia me propor a fazer clínica com 50 mil pessoas". O fato, acredita ela, é que as instituições de ensino, no seu conjunto, não preparam ou preparam pouco os seus alunos para atuar na Atenção Básica. Mas ela acredita também que isso possa mudar daqui para a frente.

Visitas - Como ninguém é de ferro, hora para o almoço. No caso de Suellen, pastel na feira livre que acontece há uma quadra da UBS. Uma hora depois, ela, mais a enfermeira Carina Pinto Braga e a fonoaudióloga Gabrielle estão prontas para uma visita domiciliar juntamente com a agente de saúde Lucinda Aparecida de Lima. O destino é a casa onde vivem R., o marido J. (que está fora, trabalhando), e os filhos de 6, 4 e 2 anos.


Assessora Técnica Vânia Cardoso dos Santos, que falou dos avanços do NASF na capital paulista.


A conversa tem um tom informal e acontece entre a cozinha e o corredor da casa. Questões diversas vão sendo tratadas: a orientação para que o mais novo troque a mamadeira pelo copo; a necessidade de R. voltar a participar dos grupos na UBS e mais recomendações sobre saúde, escola e o relacionamento familiar e sua dinâmica de funcionamento. O que R. acha desse acompanhamento? Ela diz que tem sido importante e que tem ajudado muito.

Visitas como a feita à casa de R., que autorizou a presença dos repórteres, podem ser consideradas "leves". Isto é, não envolvem uma situação mais delicada ou de conflito como a visita que se dará a seguir. Suellen e Carina ponderam que, dadas as circunstâncias, não é desejável a presença de acompanhantes. Vale acrescentar, ainda, que o acompanhamento das atividades foi feito com a autorização da Secretaria Municipal de Saúde. O dia, contudo, está longe de ter se encerrado após essas duas visitas. No retorno a UBS, Suellen ainda terá sessões de atendimento em conjunto com a fonoaudióloga Gabrielle, das 16 às 17 horas.

Um dia típico de uma psicóloga atuando no NASF? Em boa medida, sim. Um modelo seguido em outros territórios? Não, necessariamente. Com apenas dois anos de existência, os NASFs estão longe de ser uma experiência uniforme. "Temos um razoável grau de liberdade para encontrar as soluções e respostas que melhor se adequem às demandas de cada território", diz Suellen, com a experiência de quem atua tanto na UBS Reunidas II, como na vizinha UBS Vila Prudente. Tal como no exercício da caixa lúdica, há uma proposta orientando a atividade dos NASFs. O resultado final, contudo, depende sensivelmente do conjunto de intervenções dos participantes. Para quem está disposto a fazer diferença, é uma oportunidade e tanto.

Os desafios de uma proposta ambiciosa
O NASF do Reunidas II é um dos 86 existentes, hoje, na cidade de São Paulo. Ainda que a denominação seja mesma, a forma de atuação de cada um deles, seja em termos de organização ou da prestação de atendimento, é bastante diversa.

Para Vânia Cardoso Santos, Assessora Técnica da Coordenadoria de Saúde Sudeste da prefeitura de São Paulo, oficinas integrativas e encontros de coordenadores foram promovidos com o objetivo de avaliar a implantação e buscar metodologias comuns. "No primeiro encontro, as dificuldades iniciais ocuparam um largo espaço nas conversas", diz. "Mas no segundo, que aconteceu em janeiro de 2010, a discussão de estratégias já foi bem maior". O projeto, contudo, requer tempo. "Para evoluir, precisamos acumular e trocar experiências", diz ela.

O fato é que a proposta de uma mudança de paradigmas na atenção primária da Saúde que acompanha a ESF e o NASF é altamente desafiadora. E é no cotidiano que esses desafios ganham uma cara concreta. Para a coordenadora do NASF Reunidas II, Simone Moraes, uma das dificuldades iniciais na implantação dos NASFs em São Paulo foi vencer a expectativa de resultados imediatos. "Se as coisas não aconteciam no primeiro mês, havia um sentimento de frustração", diz. Aos poucos, segundo ela, os profissionais envolvidos na proposta foram buscando as soluções. Já para a psicóloga Suellen Viabone, o aspecto cultural do entendimento de saúde é, num prazo mais longo, a principal barreira a ser vencida. E isso vale tanto para os profissionais de saúde, como para a própria população.

Suellen relata um episódio curioso, ainda no início da implantação do NASF, no qual um médico sugeriu a um paciente, que reportou problemas de relacionamento, que procurasse o grupo tal, "porque lá tinha uma psicóloga". "Da mesma forma é comum as pessoas perguntarem pelo especialista quando procuram o serviço", relata. "Como a gente diz, brincando, elas querem o jaleco branco".

Aos poucos, contudo, essas resistências vão diminuindo. "Aqui eu faço duplas de atendimento com profissionais de diversas formações, mas não estou em todas as equipes", relata a psicóloga. "Isso não significa que uma enfermeira ou uma fonoaudióloga que faça parte da ESF/NASF não possa acolher uma pessoa com problemas de saúde mental, pois todos os profissionais de saúde devem ter escuta. Se, em um segundo momento, ficar claro que essa pessoa demanda um cuidado especializado, aí sim eu posso ser chamada para atuar diretamente naquele caso.

Afora isso, existem as questões que poderiam ser tratadas como miúdas, mas que no dia a dia têm a sua importância. Suellen dá como exemplo a atuação do agente comunitário de saúde. Como se sabe, são pessoas de uma determinada comunidade contratadas para fazer um trabalho de acompanhamento e promoção da saúde nessas mesmas comunidades. Entre as atribuições dos agentes comunitários está o de levar ao conhecimento das equipes do ESF/NASF os casos que demandam algum tipo de atenção. Mas quando é que um caso demanda uma atenção maior?

Essa é uma situação que só a continuidade do trabalho e o acúmulo de experiências dos envolvidos pode resolver, avalia Suellen. Ela dá como exemplo a agente de saúde que reportou o caso de uma cadastrada que estava muito deprimida e que "não parava de chorar" porque tinha perdido a mãe. "Perguntei há quanto tempo ela havia perdido essa mãe e ela me respondeu: duas semanas. Procurei explicar para ela que isso não era, em princípio, um problema e que a pessoa estava elaborando o seu luto. Seria diferente, é claro, se um ano depois essa pessoa continuasse chorando".

Por fim, Suellen se refere às incompreensões que ainda cercam o NASF. Uma delas é a de que os atendimentos dados nos moldes da Saúde da Família, nos quais é comum a formação de grupos de pessoas, é uma forma de atender mais gente em menos tempo. "Isso é um equívoco. "O grupo até pode dar conta de um grande número de pessoas, mas não é esse o seu objetivo. O foco é a qualidade do atendimento. Tem pessoas cuja vida é ir à UBS. Como elas procuram um médico, a queixa acaba sendo clínica. O fato é que, em muitos casos, essas pessoas acabam fazendo uma série de exames que não indicam nada de anormal. Não é de médico, portanto, que essas pessoas estão necessariamente precisando. Quando se faz uma abordagem mais ampla, entendendo o indivíduo no seu contexto familiar e comunitário, nós temos a possibilidade de dar a ela um atendimento e um acompanhamento melhor".

UMA USUÁRIA
M., 56 anos, mora na comunidade de Vila Prudente desde os 10 anos, quando chegou em São Paulo, vinda de Porecatu, no Paraná. Começou a trabalhar aos 14. Foi copeira e faxineira em diversas indústrias. O último emprego foi há 11 anos, em uma fábrica de equipamentos individuais de proteção que foi à falência. De lá para cá, ela tem exercido a "profissão" de avó. E esse é um dos aspectos a respeito do qual a psicóloga Suellen procura orientar M. "Ela não sabe dizer não. Para cuidar dos netos, ela deixa até mesmo de almoçar. O que nós temos feito, nesse sentido, é fazer com que ela reconheça e respeite os seus próprios limites", diz.

É M. quem, desde o ano passado, traz K., de 10 anos, para participar de um grupo que acontece todas as quartas-feiras na UBS Vila Prudente. "Ele trocava as letras e ficava muito nervoso", diz. "Com as atividades, ele melhorou bem". No dia de hoje, 9 de fevereiro, K. está participando de uma atividade "diferente": a montagem de um pufe feito com materiais recicláveis, iniciativa que associa o respeito ao meio ambiente com a saúde. K., não é, contudo, o único a ser cuidado. Nessas idas à UBS, M. tem sua pressão arterial aferida, assim como o diabetes. "Eu nem sabia que tinha essas coisas. Morria de dor de cabeça. Agora, com o controle, estou melhor".




SAÚDE DA FAMÍLIA
Em 1994 teve início o então chamado Programa de Saúde da Família (PSF), posteriormente renomeado para Estratégia de Saúde da Família (ESF), tendo como objetivo uma nova abordagem na atenção primária. Tratava-se de um novo modelo, que visava superar o atendimento tradicional, baseado em práticas de assistência curativa.

O ESF opera a partir de equipes compostas por 1 médico, 1 enfermeiro, 2 auxiliares de enfermagem e de agentes comunitários de saúde, em unidades básicas de saúde. As equipes atuam nos territórios acompanhando um número definido de famílias. Desenvolvem ações de promoção e proteção da saúde; ações de prevenção, recuperação e reabilitação de doenças e ações de manutenção e de atenção integral às pessoas.

Criado em janeiro de 2008, através da portaria 154 do Ministério da Saúde, o NASF surgiu com o objetivo de ampliar a abrangência e o escopo das ações da Atenção Básica, apoiando a inserção da estratégia de Saúde da Família na rede de serviços e o processo de territorialização e regionalização a partir da Atenção Básica. O NASF oferece, ainda, um atendimento compartilhado, interdisciplinar, marcado pela troca de saberes entre os profissionais envolvidos.




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