Reportagem

Depois de oito anos, Senado aprova a lei antimanicomial

Texto contém avanços, mas ainda possui artigos dúbios na opinião dos representantes do Movimento da Luta Antimanicomial, que esperam obter novas conquistas com o retorno do projeto à Câmara, no segundo semestre

Em meio à grave crise econômica que, mais uma vez, desesperançou o país neste início de ano, uma boa notícia acabou recebendo menor destaque do que merecia nos noticiários: a aprovação pelo Senado, em fins de janeiro, do Projeto de Lei da Câmara no 8 - mais conhecido como lei antimanicomial - que propõe a extinção progressiva dos manicômicos e sua substituição pela assistência aberta, além da regulamentação da internação compulsória de doentes mentais.

É bom deixar logo claro que o texto final consolidado pelo relator Sebastião Rocha (PDT-AP) recebeu emendas e ficou bastante alterado em relação ao originalmente aprovado na Câmara, em 1991, de autoria do deputado federal Paulo Delgado (PT-MG). Nem poderia ser diferente com um projeto que completou quase oito aniversários no Senado, período em que transitou pelas mão de cinco diferentes relatores, o que somado aos dois anos de tramitação na Câmara o tornam um dos mais arcaicos do Congresso Nacional.

Longa e também árdua, a aprovação envolveu muita negociação entre governo, a FBH - Federação Brasileira de Hospitais - e as várias instituições e grupos civis que formam o Movimento da Luta Antimanicomial. O resultado foi, como só poderia ser, um texto de consenso, em que as todos cederam um pouco em favor de um sim da maioria dos senadores. E isto está expresso no parecer final do relator: “O texto resultante representa a necessária fase de transição para que o Brasil conquiste, no menor espaço de tempo, um nível de tratamento mais adequado, mais humanitário para as pessoas portadoras de transtornos psíquicos”.

“A lei aprovada representa o acordo possível no Senado, mas foi um avanço porque a propõe a reorientação da atenção psiquiátrica e em saúde mental, e isso equivale a uma grande mudança ética, técnica cultural e jurídica para o país. Além disso, a explicitação de direitos das pessoas com transtornos psíquicos, contida nos dois primeiros artigos, é o início do caminho para alcançarmos a garantia da cidadania plena para os doentes mentais”, comenta Beth Arouca, coordenadora da Comissão de Saúde Mental do CRP e representante do órgão no Movimento da Luta Antimanicomial. Bem ou mal, pelo menos o texto desencalhou do Senado e agora voltará ao Congresso para um referendum definitivo, em data ainda imprevista, provavelmente no segundo semestre.

Mas o fato é que, independentemente de não ter ainda se tornado lei em vigor, o projeto de Paulo Delgado mostrou-se tão afinado com os desejos da sociedade que disseminou pelo país seus novos conceitos e em muitas regiões modificou na prática o tratamento da doença mental. O deputado conta que a idéia do projeto nasceu ainda na época da Constituinte “quando todos os setores e categorias que se consideravam diminuídos reivindicaram seus direitos, todos conseguiram alguma coisa em termos de legislação constitucional ou complementar, só os doentes mentais ficaram fora. Ainda estava consolidada a idéia de que o doente mental é menos cidadão”, recorda.

A legislação sobre o assunto ainda hoje em vigor no Brasil é um decreto-lei, intitulado Lei Geral do Psicóticos, datado de 1934, ainda do primeiro governo de Getúlio Vargas, uma das legislações médicas mais antigas e esclerosadas do país. No capítulo que trata dos “Loucos de Todo Gênero”, permite-se a interdição do doente mental e seu tratamento por isolamento e encarceramento. “Se alguém levasse uma pessoa a um hospital e se responsabilizasse, dizendo que ela era louca, a pessoa ficaria internada, bastando para isso que um médico assinasse embaixo dizendo que era verdade. Como conseqüência imediata, a pessoa perdia todos os seus direitos, o contato com a vida. Quer dizer, se de fato não fosse louca, logo passava a ser”.

O deputado fala no passado porque esse comportamento já não é mais aceitável na maior parte do Brasil. Desde o início desta década, surgiram no arcabouço das normas do SUS alternativas para o financiamento do atendimento psiquiátrico extra-hospitalar. Até então, só se financiava hospital psiquiátrico. De lá para cá, surgiram 154 núcleos ou centros de assistência abertos, 57 dos quais em São Paulo, 31 em Minas, 16 no Rio e 8 no Ceará, para citar os Estados mais importantes, pelos dados de 1996 do SUS.

Além disso, pelo menos oito estados, a começar pelo Rio Grande do Sul, já aprovaram leis estaduais que proíbem a interdição e a internação de pessoas com transtornos mentais em asilos. Em São Paulo, ainda tramita na Assembléia Legislativa um projeto desse teor, proposto pelo deputado Roberto Golveia, mas correndo o risco de morrer nas gavetas. Golveia conseguiu, porém, aprovar uma outra lei que estabeleceu o Código Estadual da Saúde, incluindo um artigo de no 33, seção 13, que trata da Saúde Mental e garante os princípios básicos da reforma psiquiátrica. Em relação ao resto do mundo, a posição do Brasil no campo da saúde mental varia no confronto com os vários países. “A Organização Mundial de Saúde classifica a lei brasileira como moderada. Mas, certamente, somos os primeiros na questão se comparados com o resto da América Latina. Nos Estados Unidos, os avanços também oscilam de estado para estado. Já num paralelo com países da Europa, o Brasil está à frente da Alemanha, Espanha e Portugal, mas, atrás da França e Itália, este um país pioneiro. Na verdade, as conquistas nesta área são um fenômeno que varia de acordo com o grau de respeito aos direitos individuais existentes em cada país”, compara Delgado.

A dificuldade em se aprovar uma lei de reforma psiquiátrica tem a ver com preconceitos, mas também, e principalmente, com interesses econômicos ameaçados pelas mudanças propostas. “Durante a tramitação na Câmara, o processo correu tranqüilo. Mas, quando chegamos no Senado, apareceu a grande dificuldade, que ainda sobrevive: o Ministério da Saúde, com base no decreto de 1934, destina quase 100% dos recursos da área de psiquiatria e saúde mental para a internação, sendo esta a terceira maior verba para o setor. Pelos dados de 1997, o primeiro maior valor gasto com internações vai para as doenças do aparelho circulatório, R$ 522 milhões; o segundo para doenças do aparelho respiratório, R$ 471 milhões; em seguida vêm os transtornos mentais com R$ 378 milhões no ano passado”, enumera o deputado.

A verba segue para os hospitais através do SUS - Sistema único de Saúde -, de acordo com as autorizações de internação emitidas, equivalentes a um valor mensal por paciente. Desse modo, o que nasceu com o intuito de mudar um procedimento médico e um conceito cultural, passou também a representar o redirecionamento de um recurso governamental e a reforma de uma imensa estrutura hospitalar, instalada ao longo deste século. Por conta disso, quando o projeto passou a ser passível de aprovação, as partes interessadas na questão marcaram suas posições: de um lado, os donos de hospitais, representados pela FBH - Federação Brasileira de Hospitais -, e de outro os profissionais do setor, familiares e usuários, unidos no Movimento de Luta Antimaniomial, intermediados pelo governo e demais órgãos independentes.

“Ao longo da tramitação, percebemos uma pressão forte de psiquiatras sobre o Senado; eles não aceitavam as equipes multidisciplinares na avaliação de diagnósticos, prevista no projeto. Mais tarde, descobrimos que também organizações de familiares estavam fazendo lobby para manter a internação dos seus pacientes. Representantes deles marcaram ponto num hotel aqui em Brasília durante uns seis anos, patrocinados pela FBH. A cada crime e fato de repercussão ligado a doente mental, inundavam o Senado com xerox e recortes de jornais”, recorda Delgado. Na contracorrente, também surgiram em todo o país associações de familiares e usuários com posição favorável à reforma, como a Associação Franco Basaglia, de São Paulo. “Faz uns dez anos que meu filho, André Luiz, teve que ficar internado e foi aí que conheci o hospício pelo lado de dentro. Aquilo me incomodou demasiadamente e eu comecei a procurar pessoas que, como eu, pensavam que o hospital psiquiátrico não era um lugar que tratava, mas apenas aprisionava as pessoas”, conta Geraldo Teixeira, vice-presidente da entidade e representante dos usuários e familiares na Comissão Nacional de Reforma Psiquiátrica do Ministério da Saúde. “Hoje meu filho se trata no Centro de Atenção Psiquiátrica em sistema aberto e melhorou muito, inclusive porque começou a entender o que se passava com ele e consegue administrar isso, com remédios e todos os recursos possíveis”, relata.

A reforma psiquiátrica é mesmo um tema difícil de ser assimilado pela sociedade, devido aos preconceitos e temores arraigados, tornando-se por isso passível de manipulação. Muda, por exemplo, conceitos antes considerados até mesmo “científicos”, como a incapacidade civil, vista como um destino permanente para todo doente mental, ou com a idéia da periculosidade do doente, uma associação da loucura com infração, com criminalidade. “Coisas como essas se incorporaram como se fossem princípios irrefutáveis: louco é perigoso, é violento e mata ou se mata. Contudo, até aí considero o debate tolerável, porque temos a contrapor a essas idéias os avanços da medicina terapêutica e medicamentosa”, rebate Paulo Delgado. O problema surge “quando a refutação se dá, não por conceitos científicos, mas, por interesses econômicos”.

Em 1997, existia no Brasil um total de 256 hospitais psiquiátricos com características asilares, com capacidade para 62.514 leitos. Desses, quase 50 mil ficavam em hospitais privados, realidade que pouco se alterou. A grande maioria fica no Estado de São Paulo: 61 hospitais. “Qualquer pessoa que seja interna num hospital psiquiátrico perde a identidade de cara: não pode ter cama, armário ou criado-mudo próprios. Recebe um uniforme e perde a possibilidade até de estar com as suas roupas. Esse isolamento, ao invés de ser curativo, favorece a doença; um paciente em catatonia já está fechado para o mundo; portanto, deveria ser exposto à possibilidade de se abrir e não o contrário. Isso, fora o abandono, a sujeira, os maus tratos e a comida inadequada aos quais a maioria dos asilados está submetida”, comenta Beth Arouca, do CRP.

Com a lei aprovada, estariam abertas as portas para que se operasse no país a grande transição deste sistema de isolamento para a rede aberta, na qual o doente não perde seu vínculo com a sociedade - o que é fundamental para a eficácia dos tratamentos (leia matéria ao lado). O caminho nessa direção, contudo, mostra-se ainda pedregoso. Um novo round de enfrentamento deve se armar no Congresso, quando os integrantes da Luta Antimanicomial tentarão ganhar o terreno perdido. “Existe sim um lobby contra a reforma, e as pessoas que o compõem só vão abrir mão dessa indústria quando tiverem algo rentável para colocar no lugar”, afirma Isabel Cristina Lopes, coordenadora da ONG SOS Saúde Mental, integrante do Movimento. Ela considera as políticas atuais do Ministério da Saúde contraditórias, “porque apontam na direção da reforma psiquiátrica, mas permitem que 10% do orçamento da saúde jorrem como uma fonte segura para manter as internações psiquiátricas”.

O comentário nos leva ao âmago do conflito atual: as forças interessadas na manutenção dos hospitais tornaram-se mais flexíveis diante da inevitabilidade de uma reforma psiquiátrica, mas tentam agora uma saída que lhes garanta sobrevida num possível “novo sistema” de fachada. O governo aparentemente parece disposto a apostar numa espécie de “reorientação”. Esta postura transparece na lei aprovada pelo Senado, particularmente no artigo 4o, que abre uma brecha até mesmo para o “financiamento pelo Poder Público de novos leitos em hospitais psiquiátricos onde não exista estrutura assistencial adequada”, e nos parágrafos 2o e 3o do artigo 5o, que garantem “assistência integral” aos portadores de transtornos psíquicos e vedam sua internação em “instituições com características asilares”.

Aparentemente o texto parece até muito razoável. Não é na opinião de Cristina Lopes: “É preciso que esteja explícita na lei a extinção dos hospitais psiquiátricos, através de uma substituição progressiva. Nisso, esse projeto não avança. Pode-se chegar à conclusão de que um hospital não é asilar porque os pacientes não são moradores. Sabemos que há casos em que as internação são necessárias, mas jamais como ocorrem hoje, quando se internam desde casos de alcoolismo até neuroses. Além disso, defendemos que, quando necessárias, as internações devem ser em hospitais gerais ou outras formas de atendimento aberto”.

O Movimento da Luta Antimanicomial também se coloca contrário à transformação dos espaços dos antigos ambulatório e hospitais em serviços substitutivos. “As paredes dos manicômios têm história; continuam sendo um espaço estigmatizado e segregador”, ela afirma. Mais ainda do que uma mudança de conceitos terapêuticos e uma reforma no sistema governamental de assistência, a reforma psiquiátrica é uma reforma radical de conceitos culturais na qual toda a sociedade precisa ser envolvida. É uma reforma de cabeças, implica uma mudança radical de valores e de comportamento - a doença mental não pode mais ser aceita como uma sentença de prisão perpétua por julgamento sumário.

Texto consolidado pelo Senado do Projeto de lei da da Câmara no 8, de 1991

Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos psíquicos e redireciona o modelo assistencial em Saúde Mental.

CONGRESSO NACIONAL decreta:

Art. 1º Os direitos e a proteção das pessoas acometidas de transtorno psíquico, de que trata esta lei, são assegurados sem qualquer forma de discriminação quanto à raça, cor, sexo, orientação sexual, religião, opção política, nacionalidade, idade, família, recursos econômicos e ao grau de gravidade ou tempo de evolução de seu transtorno, ou qualquer outra.

Art. 2º Nos atendimentos em saúde mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares, ou responsáveis, serão formalmente cientificados dos direitos enumerados no parágrafo único deste artigo.

Parágrafo único - São direitos das pessoas portadoras de transtorno psíquico:

• a) Ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades;
• b) Ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde, visando alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e na comunidade;
• c) Ser protegida contra qualquer outra forma de abuso e exploração;
• d) Ter garantia de sigilo nas informações prestadas;
• e) Ter direito à presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou não de sua hospitalização involuntária;
• f) Ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis;
• g) Receber o maior número de informações a respeito de sua doença e de seu tratamento;
• h) Ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis;
• i) Ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental;

Art. 3º É responsabilidade do Estado o desenvolvimento da política de saúde mental, a assistência e a promoção de ações de saúde aos portadores de transtornos psíquicos, com a devida participação da sociedade e da família, a qual será prestada em estabelecimento de saúde mental, assim entendidas as instituições ou unidade que ofereçam assistência em saúde aos portadores de transtornos psíquicos.

Art. 4º O Poder Público destinará recursos orçamentários para a construção e manutenção de uma rede de serviços de saúde mental diversificada e qualificada, sendo que a construção de novos hospitais psiquiátricos públicos e a contratação ou financiamento, pelo Poder Público, de novos leitos em hospitais psiquiátricos somente será permitida nas regiões onde não exista estrutura assistencial adequada, desde que aprovada pelas Comissões Intergestoras e de controle social dos três níveis de gestão do SUS.

Art 5º A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrem insuficientes.

§ 1º O tratamento visará, como finalidade permanente, à reinserção social do paciente em seu meio;

§ 2º O tratamento em regime de internação será estruturado de forma a oferecer assistência integral à pessoa portadora de transtornos psíquicos, incluindo serviços médicos, de assistência social, psicológicos, ocupacionais, de lazer, e outros.

§ 3º Fica vedada a internação de pacientes portadores de transtornos psíquicos em instituições com características asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados no parágrafo anterior e que não assegurem aos pacientes os direitos enumerados no parágrafo único do art. 2o.

Art. 6º O paciente há longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situação de grave dependência institucional, decorrente de seu quadro clínico ou de ausência de suporte social, será objeto de política específica de alta planejada e reabilitação psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitária competente e supervisão de instância a ser definida pelo poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento quando necessário.

Art. 7º A internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico circunstanciado que caracterize os seus motivos.

Parágrafo único - São considerados os seguintes tipos de internação psiquiátrica:

• a) Internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário;
• b) Internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro; e
• c) Internação compulsória: aquela determinada pela Justiça.

Art. 8º A pessoa que solicita voluntariamente sua internação, ou que a consente deve assinar, no momento da admissão, uma declaração de que optou por esse regime de tratamento.

Parágrafo único - O término da internação voluntária dar-se-á por solicitação escrita do paciente ou por determinação do médico assistente.

Art. 9º A internação voluntária ou involuntária somente será autorizada por médico devidamente registrado no CRM do Estado onde se localize o estabelecimento.

Art. 10 A internação psiquiátrica involuntária deverá no prazo de 72 horas ser comunicada ao Ministério Público Estadual pelo responsável técnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta.

§ 1º O Ministério Público, ex-ofício, atendendo denúncia, ou por solicitação familiar ou do representante legal do paciente, poderá designar equipe revisora multiprofissional de saúde mental, da qual necessariamente deverá fazer parte um profissional médico, preferencialmente psiquiatra, a fim de determinar o prosseguimento ou a cessação daquela internação involuntária.

§2º O término da internação involuntária dar-se-á por solicitação escrita do familiar, ou responsável legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsável pelo tratamento.

Art. 11 A internação compulsória é determinada, de acordo com a legislação vigente, pelo Juiz competente, que levará em conta as condições de segurança do estabelecimento, quanto à salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionários.

Art. 12 Evasão, transferência, acidente, intercorrência clínica grave e falecimento serão comunicados pela direção do estabelecimento de saúde mental aos familiares, ou ao representante legal do paciente, bem como à autoridade sanitária responsável, no prazo máximo de 24 horas da data da ocorrência.

Art. 13 Pesquisas científicas para fins diagnósticos ou terapêuticos não poderão ser realizadas sem o consentimento expresso do paciente, ou de seu representante legal, e sem a devida comunicação aos Conselhos profissionais competentes e ao Cons. Nacional de Saúde.

Art. 14 O Conselho Nacional de Saúde, no âmbito de sua atenção, criará Comissão Nacional para acompanhar a implementação desta lei.

Art. 15 Esta lei entrará em vigor na data de sua publicação.

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