Débora Bertussi
Enfermeira formada pela Universidade Estadual de Londrina, mestre em Saúde Coletiva pela UEL, doutoranda em Clínica Médica na linha de pesquisa Micropolítica do Trabalho e o Cuidado em Saúde da UFRJ, coordenadora de Desenvolvimento Institucional da Secretaria Municipal de Saúde de João Pessoa e professora da UFPB.


Estamos fazendo um esforço importante no sentido de produzir novidades no SUS. Novidades não só do ponto de vista de alternativas a problemas, como também da produção da gestão do cuidado, na perspectiva de consolidar o Sistema Único de Saúde com o objetivo de atender às necessidades de saúde da população.

Antes, é preciso conhecer um pouco de João Pessoa, capital do Estado da Paraíba, Região Nordeste, que passou por um processo histórico, de muitas décadas, de descompromisso com as políticas públicas em geral.

Nosso desafio tem sido o de realizar em quatro anos o que deveria estar sendo construído há muito tempo. Portanto, temos de fazer tudo imediatamente e ao mesmo tempo, recebendo muitas críticas de matrizes políticas estabelecidas, coronelistas, autoritárias etc. São inevitáveis os enfrentamentos para desencadearmos a transformação na organização do Sistema Municipal de Saúde, e um dos mais importantes tem sido o enfrentamento com os próprios trabalhadores.

Desejo, então, parabenizar o CRP de São Paulo por esta iniciativa, pois é fundamental ampliar os espaços de debate, já que as corporações estão considerando a implantação do NASF um lugar de produção de serviço e não um espaço de articulação, apoio e produção de novas ofertas em parceria com as equipes de Saúde da Família. Digo isso porque deveríamos estar adotando a multiprofissionalidade como uma estratégia de produção de novas ofertas na Atenção Básica, articulando saberes e construindo o apoio matricial como dispositivo na produção das práticas de saúde.

Falo da perspectiva de quem está na gestão, porque há uma promessa – desde a implantação do Programa de Saúde da Família até a Estratégia de Saúde da Família – de mudança do desenho organizativo na Saúde. No entanto, temos enfrentado uma série de dificuldades nessa trajetória, principalmente na formação dos trabalhadores em Saúde. Por exemplo, uma dificuldade que enfrentamos para organizar novas práticas de gestão e de atenção é a falta de profissionais de Saúde com perfil para atuar nos vários serviços de Saúde e na gestão da rede de serviços de Saúde.

Acho que o mérito da Portaria que institui o NASF é o de não engessar o jeito como cada município pode organizar este processo. Há abertura para um conjunto de possibilidades e, por isso, há muitas iniciativas diferentes no país, o que é muito saudável para o SUS, porque, pelas dimensões continentais do país, o que é adequado para São Paulo provavelmente não o é para João Pessoa ou qualquer outro município.

Quando fizemos o processo seletivo para compor as dez equipes do NASF, ficamos muito surpresos com o grande número de profissionais inscritos – o que revela a falta de postos de trabalho para as profissões envolvidas. Desencadeamos um intenso processo para selecionar os profissionais que apresentassem um perfil adequado à proposta. Nesse momento, já contávamos com os apoiadores institucionais. O processo seletivo, para cerca de 70 vagas, estava direcionado para psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, educadores físicos, farmacêuticos, assistentes sociais, entre outros. No caso dos médicos não tínhamos muitos profissionais interessados e acabamos por contratar os disponíveis (alguns psiquiatras, pediatras, gineco-obstetras e homeopatas). A composição de cada equipe de NASF variou em razão da necessidade local das Equipes da Saúde da Família (ESF), que seriam apoiadas por diferentes tipos de profissionais. Portanto, o desenho das equipes não era o mesmo.

“(...) Acho que o mérito da Portaria que institui o NASF é o de não engessar o jeito como cada município pode organizar este processo. Há abertura para um conjunto de possibilidades e, por isso, há muitas iniciativas diferentes no país, o que é muito saudável para o SUS.”

Débora Bertussi

Tivemos 600 pessoas disputando essas vagas, sendo que, entre os psicólogos, cerca de 200 concorrentes apresentaram- se para disputar dez vagas. E nem fizemos uma grande divulgação! Ficamos impressionados! Fizemos aproximadamente 50 entrevistas por dia e éramos um grupo de apoiadores dos Distritos Sanitários procurando instituir outro grupo de apoiadores.

Uma questão importante que vem produzindo grande tensão junto aos gestores do SUS, fundamentalmente ao Ministério e aos municípios, são os Conselhos profissionais, que costumam pressionar para que sejam ampliados os novos postos de trabalho para profissões que tradicionalmente não estão inseridas no sistema.

Outra questão importante a ser destacada é a necessidade de ampliarmos o debate sobre como está acontecendo a implantação dos NASF nas várias localidades do Brasil. É necessário compartilharmos a forma como cada equipe de gestão municipal está produzindo as suas experimentações. Por exemplo, na Mostra de Saúde da Família, acompanhamos várias experiências interessantes e tivemos a oportunidade de perceber que elas são muitas e distintas. E há muitas coisas interessantes acontecendo pelo Brasil afora, mas pouco sabemos das iniciativas existentes.

Os debates a respeito da Atenção Básica são poucos e, como não compartilhamos os problemas acumulados, não temos conseguido encontrar saídas coletivas para eles. O Ministério da Saúde adota novamente a terminologia Atenção Primária, que pensei já ter sido abandonada, e voltamos a discutir o fato de a Atenção à Saúde não ser simples nesse espaço. Precisamos aprofundar o debate sobre a Atenção Básica e não podemos ficar olhando o NASF de forma romântica. É bom ainda termos um olhar romântico, mas não é possível ficarmos restritos somente a ele.

Devemos lembrar a complexidade envolvida na Atenção Básica, as competências necessárias que os trabalhadores precisam ter para suprir as necessidades de Saúde da população. Por exemplo, na perspectiva da gestão, temos de relatar a dificuldade de contratação de profissionais de Saúde com perfil adequado para atuar na Atenção Básica e enfatizar principalmente a dificuldade para a contratação de médicos. Outra questão fundamental é a formação dos profissionais de Saúde, que ainda é muito “biologicista”, fragmentada e centrada em um único cenário de prática: o hospital.

Nesse sentido, são importantes e necessárias a formulação e a operacionalização de políticas no campo da formação dos profissionais de Saúde, como a mudança efetiva nos cursos de graduação relacionados à Saúde, a ampliação de programas e vagas – tanto na residência médica, quanto na multiprofissional – a educação permanente direcionada ao desenvolvimento do trabalho em Saúde para os vários serviços que compõem a Rede de Saúde, construindo espaços de reflexão sobre o processo de trabalho.

Outro problema acumulado no Sistema de Saúde é a desigualdade na distribuição de trabalhadores de Saúde e suas especialidades nas várias regiões do país. Ou se adota uma política pública que corrija essas distorções ou continuaremos com grande concentração de especialistas no Sul e no Sudeste.

O que é e como é a Atenção Básica? A Atenção Básica (AB) é um lugar de baixa concentração de tecnologias duras (como equipamentos), mas dotado de procedimentos e normas, relativos a graus variáveis de sofrimento, lidando com situações que, na maioria das vezes, apresentam baixo risco de perda de vida. Portanto, a AB é onde o usuário tem o máximo de autonomia, onde o trabalhador está “territorializado” e inserido na lógica da produção “em série” de procedimentos, que não o coloca no centro do cuidado. Contrapondo-se a um desejo da população que vai à busca de cuidado, os trabalhadores de Saúde insistem na oferta da consulta queixa-conduta, medicação, curativo etc. e encontram muita dificuldade para estabelecer vínculos com os usuários e para se responsabilizarem pelo cuidado.

O usuário e suas necessidades devem ser o centro da preocupação, tanto na organização do sistema, quanto na configuração das práticas de Saúde. É importante garantir o acesso ao cuidado que o usuário (individual ou coletivo) precisa, proporcionando- lhe acolhimento, escuta, vínculo, resolutividade, compromisso, responsabilização, continuidade da atenção etc.

Iniciamos o processo de implantação do apoio institucional, porque identificávamos que as equipes de Saúde da Família tinham poucas ferramentas para conseguir lidar com as necessidades de Saúde, com ofertas que não fossem as tradicionais ações programáticas, como grupo de acompanhamento de hipertensos, palestras etc. Temos sido pouco criativos na Atenção Básica no sentido de contribui para a mudança desse contexto, inclusive para possibilitar o estabelecimento de vínculos e para que a população tenha acesso a outros serviços que hoje não existem.

Há movimentos interessantes em João Pessoa. O prefeito gosta muito da ideia de praça. Ele construiu 13 praças até o momento, com o intuito de desenvolver uma lógica de articulação de políticas públicas na praça. E tem sido interessante, porque as equipes de Saúde da Família, junto com os apoiadores matriciais, ocupam este espaço para fazer outros tipos de ofertas fora das Unidades de Saúde. O programa “João Pessoa Vida Saudável” funciona na praça. Essa iniciativa agrega pessoas que vão para lá e são orientadas por educadores físicos a fazer exercícios, caminhadas etc. A praça é frequentada por um número muito grande de pessoas, o que significa que as pessoas estavam sem espaço para o lazer etc. Este espaço tem sido um lócus de produção de novidades, porque, para alcançar seu objetivo, é necessária a articulação entre as Secretarias de Esporte, de Desenvolvimento Social e de Saúde. E também tem sido um lugar de tensão, mas de tensão produtiva, onde são oferecidos serviços diferentes daqueles que historicamente são proporcionados nas Unidades de Saúde, que acabam recebendo baixa adesão da população.

Em João Pessoa, assim como na maioria das Secretarias de Saúde, temos um organograma ainda muito verticalizado, no qual há um “atravessamento” de agenda que vai do nível central aos serviços e aos distritos sanitários, assim como as Secretaria Municipais são “atravessadas” pelas agendas da Secretaria Estadual e pelo Ministério. Esse atravessamento histórico tem sido difícil para as Unidades de Saúde no que se refere à obtenção de autonomia de agendas.

O Ministério, Secretarias Estaduais e Municipais têm se organizado com base em áreas técnicas, com a gestão separada da atenção e a atenção separada da vigilância. Cada área técnica utiliza o máximo de conhecimentos acumulados e princípios políticos que considera mais avançados, com os programas de ação para sua implementação e a formulação de linhas de capacitações, partindo do princípio de que os trabalhadores são “caixas vazias” e que devem ser orientados pelas normas. Ou seja, essa organização se apoia nos princípios da administração científica de Taylor; em outras palavras, na especialização e na fragmentação do trabalho, na programação prévia e no controle rigoroso, na distinção de poder entre dirigentes e executores, na realização de “treinamento” do trabalhador para adequá-lo à função. As consequências são alienação, indiferença, desmotivação, necessidade de controle permanente.

O desenvolvimento do apoio matricial tem desconstruído o organograma, entendendo que o matriciamento pode propiciar momentos relacionais, nos quais se estabelece a troca de saberes entre os profissionais de diferentes áreas, com o objetivo de garantir que as equipes estabeleçam relações ou responsabilizem-se pelas ações desencadeadas, garantindo a integralidade da atenção em todo o Sistema de Saúde. E, neste sentido, o matriciamento exige uma reformulação do modelo tecnoassistencial na Rede de Serviços de Saúde, o qual está focalizado no atendimento individual e não no sujeito como ser integral.

Para construir o matriciamento na gestão, é necessário reconhecer que cada trabalhador de Saúde e cada usuário têm uma concepção de saúde e de cuidado e que é no encontro com o usuário que se concretiza o momento de autonomia do trabalhador para expressar e operar suas concepções. Nas Unidades de Saúde, portanto, há múltiplos projetos de saúde (ocultos) operando, em disputa, tentando prevalecer sobre os demais; por isso é preciso mediar essa disputa, criar espaços de encontro para o diálogo e para a pactuação entre gestão e trabalhadores, entre trabalhadores e entre trabalhadores e usuários. E, na atenção, é preciso agregar e combinar diferentes saberes para enfrentar a complexidade e a desestruturação dos problemas de saúde, mas isso deve ser feito por meio do conhecimento mútuo, do compartilhamento e das relações de cooperação, proporcionando, assim, a construção de redes de conversação.

Nesse sentido, o trabalho em equipe matricial é importante, porque envolve saberes diferentes e articulados para dar conta do objeto em questão, seja na atenção, seja na gestão. Portanto, é necessário produzir arranjos organizacionais que busquem diminuir a fragmentação do processo de trabalho decorrente da especialização crescente em quase todas as áreas de conhecimento. É preciso considerar que, no processo de trabalho, a relação entre sujeitos com saberes, valores e papéis distintos pode ocorrer de maneira dialógica, que o apoiador deve trabalhar de maneira compartilhada com os outros interlocutores seus projetos de intervenção, valendo-se tanto de ofertas originárias de seu núcleo de conhecimento, de sua experiência e visão de mundo, quanto incorporando demandas trazidas pelo outro em função de seu conhecimento, desejo, interesses e visão de mundo, e procurar criar espaços coletivos protegidos que permitam a interação dessas diferenças.

É preciso refletir coletivamente sobre o processo de trabalho, tomando as necessidades do usuário como referência. Devem ser disparados dispositivos para começar essa reflexão, colocando-se no lugar do outro, ativando a sensibilidade para estabelecer outro tipo de relações entre os trabalhadores, ampliando a exposição dos trabalhadores à vida dos usuários, trazendo a potência dos usuários e a impotência dos trabalhadores para a discussão. Dessa forma, se descobre a possibilidade de ser também criador e inventor, buscando novos pactos de convivência e proporcionando um novo estilo de gestão, reconhecendo que todos governam; partindo para o “corpo a corpo” com as equipes, pactuando coletivamente.

“(...) o trabalho em equipe matricial é importante, porque envolve saberes diferentes e articulados para dar conta do objeto em questão, seja na atenção, seja na gestão.”

Débora Bertussi

É fundamental reconhecer que “o modelo” se desenvolve no cotidiano das equipes e aproximar a gestão desse cotidiano, conhecer e reconhecer conjuntamente problemas e potencialidades, limites e possibilidades, apoiar as equipes na construção de alternativas, na produção de novos acordos de convivência, tomando as necessidades de saúde como foco para a organização do trabalho.

A gestão desses processos envolve a utilização de diversos “dispositivos” para mudar o foco da organização do trabalho, porque tradicionalmente o trabalho foi orientado para a melhor maneira de assegurar a produção de procedimentos e não para a produção do cuidado. Nesse sentido, colocar a necessidade dos usuários no centro, privilegiar a escuta e o diálogo, transformar o usuário em parceiro na construção de sua saúde, articular o trabalho de diferentes profissionais para ampliar a potência da oferta, diversificar a oferta de recursos terapêuticos e garantir a continuidade do cuidado são atributos fundamentais para a definição do modo de cuidar. O apoio matricial e o estabelecimento de linhas de cuidado são dois desses dispositivos que utilizamos em João Pessoa.

O desenvolvimento do apoio matricial foi uma resposta à necessidade das Unidades de receberem apoio de outros tipos de profissionais para organizar de outro modo o processo de trabalho e oferecer outros serviços. Assim, as equipes foram-se constituindo e sendo formadas em cada um dos cinco distritos sanitários.

O apoio matricial vem produzindo a rede de conversação. Citamos o apoio matricial como rede de conversação. Os apoiadores matriciais de várias profissões ligadas à saúde estão apostando na produção de novas formas de oferecer o cuidado, construindo articulação entre os serviços da rede de especialidade, saúde mental e hospitalar em equipes de Saúde da Família. Então, para nós, o apoio matricial tem sido a mediação na rede saúde, é o apoiador na constituição de uma rede de conversação.

Um exemplo disso são os dentistas da ESF que encaminhavam os usuários para a endodontia sem o devido preparo e seu tratamento, que poderia ser realizado em quatro sessões, acabava demandando muitas outras, diminuindo o número de vagas para outros usuários que necessitavam deste tipo de atendimento. Os dentistas das ESF passaram a atender por região para dialogar com os endodontistas do CEO de referência para aquela região, e essa medida possibilitou uma pactuação para se definir o que e como encaminhar. Outro exemplo: as ESF têm dificuldade para cuidar de usuários portadores de transtornos mentais. Abrimos um espaço para o diálogo entre as ESF, equipes de CAPS e apoiadores com experiência em saúde mental para discutir os casos no que se refere à sua condução, visitas domiciliares etc. Mais um exemplo: quando identificávamos dificuldade no estabelecimento do projeto terapêutico de portadores de hipertensão pela ESF, abríamos espaço pata o debate entre especialistas (cardiologistas) do serviço de referência e as ESF. Essa medida tem mudado a concepção da ESF no que diz respeito a atender casos que os profissionais achavam complicados.

Então, para mim, o interessante, e agora estou relatando meu aprendizado, é ter esse espaço para o debate entre as ESF e a rede de especialistas e hospitais, estabelecer uma rede de conversão entre as equipes dos serviços de saúde para pactuação e construção de acordos entre trabalhadores, desenvolver a educação permanente no mundo do trabalho com base na realidade vivida pelas ESF, com usuários reais, e construir alternativas reais para a construção dos projetos terapêuticos.

Um último alerta que gostaria de fazer está relacionado às equipes de Saúde da Família que estão “gritando por apoio”, porque a complexidade dos problemas no território é intensa e imensa e, como a estratégia de Saúde da Família é a política mais capilar, consequentemente é às ESF que a população tem maior acesso e, portanto, são as equipes que recebem maior pressão.

Acredito que a linha de cuidado como dispositivo, articulado com apoio matricial, é capaz de desenvolver uma rede de conversação muito importante, na medida em que tem mais capacidade para resolver problemas e para atender às necessidades da saúde da população.

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