Coordenador: Zuleika Fátima Vitoriano Olivan
Palestrantes: Marcus Vinicius de Oliveira Silva
Túlio Batista Franco
Naira Maria de Oliveira


Transtornos mentais: construindo uma rede de cuidados1Transcrição de palestra realizada em 28/10/2005, no seminário Psicólogos na Saúde Suplementar.
Marcus Vinicius de Oliveira Silva
Doutor em Saúde Coletiva, professor-adjunto do Departamento de Psicologia da Universidade Federal da Bahia e vice-presidente do Conselho Federal de Psicologia.

Como pesquisador e professor na área de Psicologia da Saúde da universidade em que leciono, portanto, responsável pela formação de futuros psicólogos que trabalharão nessa área, e também na condição de integrante da direção do Conselho Federal de Psicologia, gostaria de iniciar a minha exposição com alguns comentários que nos remetem à mesa anterior, bastante provocativa. Em primeiro lugar, cumpre esclarecer que nós, hoje, podemos, com satisfação, falar de uma trajetória institucional da nossa corporação e da nossa entidade que, de certa forma, representa as relações da psicologia com a sociedade, marcadas por uma inequívoca caminhada em direção às políticas públicas como elemento estratégico fundamental da nossa profissão. Nós podemos discutir, com certo conforto, o tema da Saúde Suplementar, porque sabemos que o foco principal de nossa atuação tem sido o tema das políticas públicas como uma direção para o futuro da profissão.

Nosso investimento principal tem sido nas políticas públicas.2Várias iniciativas do Conselho Federal atestam esta posição: em 2006, chamado de “Ano da Psicologia e Saúde“, foi realizado um Fórum Nacional de Psicologia em Saúde Pública. As iniciativas visavam colocar em tela a questão da atuação profissional dos psicólogos na área da Saúde. E, quando falamos em colocar em tela toda a participação dos psicólogos, obviamente, não podemos fazer a política da avestruz e esconder a cabeça, fazendo de conta que não existe a questão da Saúde Suplementar. Quando o tema é a Saúde Suplementar, podemos, eventualmente, ficar numa posição pouco confortável para realizar a dialética da ação política e, de certa forma, ser conduzidos a um corredor muito estreito de decisões binárias - e não me parece que é isso que está colocado em nosso horizonte como grupo profissional. Não se trata de sim ou de não, trata-se muito mais de como, quando, por quê, de que modo, de que maneira. Já estamos no Sistema de Saúde Suplementar, mas de forma desconfortável, mal posicionados, mal localizados. A questão não é decidirmos se agora vamos entrar no Sistema. Sem dúvida, temos a expectativa que possa ser gerada uma generalização da presença do psicólogo neste setor. Não devemos ter medo de generalizar a presença dos psicólogos em qualquer circunstância, em qualquer ambiente da sociedade brasileira. O nosso problema é perguntar como, quando, por quê, com que justificativa, com que tipo de recurso, com que perspectiva, com que ética. Estas são as questões importantes, e eu acho que esse Seminário pode nos ajudar a avançar neste sentido. Então, penso que é possível discutir, sim, a posição dos psicólogos na Saúde Suplementar, porque existe, efetivamente, uma questão que nos envolve: a formatação histórica dos nossos produtos, aqueles que oferecemos no mercado de prestação de serviço.

Aliás, um dado importante é que os psicólogos trabalham fundamentalmente no setor privado, 53% deles, diretamente para a clientela, como liberais. Na verdade, a questão, na nossa profissão, tem sido outra: como criar possibilidades de trabalhar para a população, para a sociedade, por meio de políticas públicas. É um caminho para sair do nicho da prestação dos serviços privados, dado que 52% dos psicólogos que atuam profissionalmente, no setor privado, prestam serviço de psicoterapia.

O problema aí é a formatação histórica desse produto. Como é que historicamente produzimos a psicoterapia, como é produto dos psicólogos? Este é um problema que devemos enfrentar. Sempre nos fazemos a seguinte pergunta: existe demanda para a psicoterapia? Se eu só sei oferecer um produto, fico extremamente limitado para apreciar o conjunto das necessidades de atenção psicológica que as pessoas me apresentam. Temos que ser capazes, hoje, de discutir a reconstrução, a reconfiguração da atuação do psicólogo na sociedade, prestando serviços nos mais diversos lugares. Efetivamente, já estamos vivendo um processo de reconfiguração dessas práticas, e esse processo certamente nos remete a novas ofertas. Estamos aprendendo a estabelecer novas possibilidades para oferecer o nosso saber nas mais diversas circunstâncias - e esse já é um passo que está sendo dado.

A dificuldade de reconfiguração do campo está associada ao fato de ele não ser uma prerrogativa estritamente profissional dos psicólogos, pois temos outras companhias. Então, precisamos, junto aos outros profissionais que atualmente prestam esse tipo de serviço, estabelecer critérios públicos, transparentes - não critérios esotéricos - a cerca da prestação desse serviço. É importante fazer com que as pessoas entendam o que afinal é uma psicoterapia. Não podemos ficar à mercê do esoterismo de uma prática que não se sabe muito bem o que é, como opera, qual o efeito que tem. Para nós, é muito confortável, num certo sentido, mantermos esse imenso grau de incerteza sobre a psicoterapia. Mas, ao mesmo tempo, isso nos coloca uma série de outros problemas sobre os quais temos que avançar. Avançar, reconhecendo a diferença, a divergência, a pluralidade que esse campo constitui, por meio de consensos mínimos, de acordos e de um diálogo democrático.

A psicoterapia não pode continuar sendo essa coisa tão misteriosa e tão à mercê de injunções tão pouco consideradas do ponto de vista da opinião das pessoas comuns. Não podemos aceitar que fique em nossas mãos o controle total sobre o que é essa prática, é necessário que esse controle seja colocado em discussão pública. Nós temos que ser capazes de produzir, no campo da psicoterapia, essa reflexão. A nossa entrada político-institucional no debate da Saúde Suplementar começou quando constatamos que, efetivamente, num campo específico dessas ofertas, a Resolução CONSU nº 11, de 4 de novembro de 1998, do Conselho de Saúde Suplementar - que dispõe sobre a cobertura aos tratamentos de todos os transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - sofreu o impacto da aprovação da Lei nº 10.216, no Congresso Nacional, que dispõe sobre os direitos das pessoas portadoras do transtorno mental. É a famosa Lei Paulo Delgado que redefine exatamente o direito assistencial - entre outros - dos portadores de transtorno mental. Portanto, a situação ficou muito curiosa, porque hoje temos uma lei que afirma que a internação deve ser um recurso excepcional, que o direito de cidadania do portador de transtorno mental é o de ser tratado em regime aberto, em serviços substitutivos, em serviços comunitários, e temos uma Agência Nacional de Saúde Suplementar que aprova uma resolução que decide que o único direito do usuário do Plano de Saúde, portador de transtorno mental, é o de ser internado. Temos, assim, uma contradição flagrante entre uma legislação que foi aprovada depois e uma portaria hoje objeto de questionamento.

Levamos à Agência Nacional de Saúde Suplementar o debate, não o debate dos psicólogos, e sim o debate a respeito do direito dos usuários, de todos os usuários, independentemente de serem os do Plano de Saúde ou do SUS. Todos têm o direito de serem tratados sem ter a internação como o recurso principal ou imediato. Esse é um tema que está em debate e envolve exatamente a nossa perspectiva como psicólogos atuantes na política pública de Saúde Mental. Ele demanda a nossa atuação como psicólogos na construção do Sistema Único de Saúde no que diz respeito à reforma psiquiátrica, que estamos problematizando junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar. Estamos produzindo uma proposta para a expansão de um conjunto de possibilidades de atenção. E aí vem a questão importante que nos remete à mesa anterior, porque o processo de construção da reforma psiquiátrica brasileira vem desenvolvendo um conjunto de concepções, de tecnologias assistenciais, no interior do Sistema Público, que não é apenas vinculado, organicamente, aos princípios maiores e mais nobres do SUS, ele, principalmente, ultrapassa o SUS.

Eu poderia dizer para vocês que, atualmente, a luta antimanicomial, com a sua clínica de reforma psiquiátrica, suas invenções tecnológicas assistenciais para pessoas portadoras de transtorno mental, tem grande impacto.

A relação dos profissionais com os seus pacientes, no interior dos serviços de Saúde dos Caps, dos Naps, dos Hospitais Dia, foi transportada como uma reflexão crítica importante para se questionar o próprio modo de operação das relações que os outros serviços de saúde estabelecem. Todas as pessoas têm o direito de serem tratadas da forma como estamos tratando os nossos pacientes psicóticos, reconhecendo a sua singularidade, suas diferenças, seus direitos de cidadania, que buscamos ampliar esses conceitos, e valorizando os vínculos humanos que esse sujeito estabelece com o serviço de saúde. Estamos exportando, do campo específico da clínica da reforma psiquiátrica para o campo da Saúde, conceitos, idéias e valores ideológicos a cerca do que significa prestar assistência à saúde.

É interessante esse debate que levamos para a Agência Nacional de Saúde Suplementar, porque, quando trabalhamos com a reforma psiquiátrica no Sistema Único de Saúde, lidamos com um conceito que amplia e transcende, inclusive, o âmbito estritamente sanitário, para entrarmos num âmbito de natureza antropológica. Nós podemos pensar que a questão da assistência ao portador de transtorno mental é mais do que uma tecnologia do tipo sanitária, médica, psicológica e é muito mais médico-social ou antropológico do que, efetivamente, estritamente psicológica. E aí vem uma questão que se refere à intervenção junto aos portadores do transtorno mental e a um conjunto de políticas públicas que possam promover efetivamente a reinserção social dessas pessoas.

Acreditamos que os portadores de transtorno mental que hoje estão internados em Hospitais Psiquiátricos - o que contraria inclusive a linha de política oficial do SUS - têm o direito de serem tratados no Hospital Dia. Que seja Hospital Dia privado, se eles assim preferirem, nós achamos que isso não é o mal maior. Mantê-los em regime de internação privado é pior do que tratá-los no Hospital Dia privado. Achamos que o acompanhamento terapêutico privado certamente não é melhor do que o que está inserido num processo amplo de reconstrução da vida que um Núcleo de Apoio PsicossocialNaps ou um Centro de Atenção de Psicossocial - CAPS pode produzir. Consideramos que um acompanhamento terapêutico é um recurso bastante eficiente, importante e que pode estar à disposição de certos grupos que hoje têm Planos de Saúde. Os Planos de Saúde deveriam garantir, por exemplo, que, num dado momento, a necessidade terapêutica de um paciente psicótico contemplasse a possibilidade de remunerar um procedimento chamado acompanhamento terapêutico. Acreditamos que é nesse espaço contraditório e paradoxal que temos de avançar, e sabemos que essa discussão é boa para nós, pois ela, de certa maneira, obriga-nos a refletir sobre a nossa prática para que possamos apresentá-la socialmente de uma forma mais precisa, mais adequada, mais compreensível, menos esotérica. E, considerando o outro um sujeito que é cidadão e que, para consumir, paga ou usa o SUS, enfim, que usa de alguma forma o serviço do psicólogo, é preciso criar consensos entre nós a cerca do que é fazer uma boa prática em psicologia, o que é aceitável. Precisamos produzir restrições no grau de liberdade individual que faz, de cada psicólogo, uma psicologia.

Não pode ser assim, não se pode ter livre arbítrio total. A pessoa cursa uma faculdade, registra-se no Conselho e, a partir daí, passa a agir sem limite, sem restrições, em nome da psicologia. Cada um estabelece pessoalmente o campo do domínio sobre essa técnica, como se esse domínio não interferisse na relação que o colega estabelece com os seus usuários. Quando eu, como psicólogo, ajo em nome da psicologia, tenho que lembrar que essa minha ação está sendo avaliada socialmente e pode estar interferindo no direito do meu colega de se apresentar como psicólogo, ele não deve ser cobrado pelas coisas que eu faço. O nosso movimento - e, por isso, um Fórum Nacional de Psicologia em Saúde Pública3Realizado de 20 a 22 de outubro de 2006, em Brasília. - pretende construir referências para a intervenção política dos psicólogos na área da saúde e, certamente, nós vamos enfrentar o tema. Discordo da mesa anterior. Considero que, ao entrarmos no Plano de Saúde, possivelmente, nós estaremos provocando uma grande transformação na prática profissional. Se for assim, é benéfico, porque precisamos produzir uma transformação para que a nossa prática possa ser mais precisamente avaliada do ponto de vista da qualidade técnica e ética.

Esse movimento deve existir independentemente dos Planos de Saúde. Temos o dever social de produzir a condição para que essa prática possa ser avaliada do ponto de vista técnico e ético, e oferecer parâmetros sociais para a interpretação dessa prática profissional. É um desafio para nós que sempre nos escondemos em subjetivismos, que cultivamos como cultura. Achamos que tudo se reduz à subjetividade. É preciso que acordemos - e estamos fazendo isso - para o fato de que vivemos em sociedade e que pensar o tempo todo na subjetividade é uma deformação profissional. Os psicólogos gostariam que o mundo se guiasse estritamente pela subjetividade, porque o mundo estaria mais em sintonia com a nossa perspectiva, mas ele não é assim. Isso é bom até, imagina se todo mundo fosse igual a nós, pensando o tempo todo na subjetividade, afinal de contas, alguém tem que ser objetivo. Acho que, efetivamente, precisamos avançar no processo de objetivação das nossas ofertas, das nossas propostas de intervenção técnica. É importante oferecer isso à sociedade e, assim, nós vamos atender ao SUS, ao Plano de Saúde e a quem mais queira e precise dos serviços dos psicólogos.


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