Coordenação: SINPSI-SP - Luis Carlos de Araújo Lima
Palestrantes: Luiza Sterman Heimann
Maria Mello de Malta

Pesquisa: público e privado na saúde12Transcrição de palestra proferida no Seminário Psicólogos na Saúde Suplementar, em 28/10/2005.
Dra. Luiza Sterman Heimann
Médica sanitarista, coordenadora do Núcleo de Investigação em Serviços e Sistema de Saúde do Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.

Queria agradecer, à organização do evento, o convite para participar dessa mesa e esta oportunidade de trocar idéias a respeito de um tema que, a meu ver, é bastante instigante: a Relação Público e Privado na Saúde. Quando falo "Público", estou me referindo ao Sistema de Saúde Brasileiro (SUS), e "Privado", estou me referindo especificamente ao Sistema Suplementar. O trabalho Desafios para a equidade em Saúde na Região Metropolitana de São Paulo que aqui será apresentado foi desenvolvido pelo nosso Núcleo e finalizado no ano passado, com o apoio de diversas instituições.

Antes de entrar propriamente no tema, queremos apontar algumas diferenças que consideramos importantes para entender o Sistema Público e o Sistema Privado.

Uma primeira diferença que, para nós, é fundamental para a análise dessa situação é o próprio conceito de Saúde. Enquanto, no Sistema Público, a saúde está relacionada a condições de vida e é resultante das diferentes políticas, sejam elas econômicas sejam sociais, no Privado, a saúde é definida a partir da doença exclusivamente e a doença é entendida como uma mercadoria. Quanto às características do sistema, o Público se organiza a partir de princípios - universalidade, integralidade e equidade - e o Privado, ao contrário, seleciona e segmenta a clientela. Enquanto o Público é integral, o Privado é parcial, porque também seleciona o tipo de oferta ou de atendimento dado a essa clientela. O sistema Público tem como princípio, a equidade, isto é, trata de forma diferente os "diferentes", para atingir a universalidade e a integralidade, enquanto que, no sistema Privado, os direitos dependem do poder aquisitivo.
Quanto aos princípios organizativos e operativos do sistema, tanto no Sistema Público quanto no Privado há descentralização, regionalização, hierarquização e mesmo participação, embora fundamentados em bases teórico-conceituais diferentes que não cabe agora aprofundar.

Apresentaremos, a seguir, a pesquisa mencionada. Para realizá-la, partimos da hipótese de que a relação do SUS com o Setor Privado (Saúde Suplementar, no caso) gera desigualdades em saúde. A categoria que nós utilizamos para analisar o material empírico foi a governança, conceito ainda em construção e que tem diversas interpretações. Definimos governança como ferramenta sem caráter normativo ou prescritivo para a compreensão dos fatores que organizam a interação dos atores, a dinâmica dos processos e as regras do jogo. É uma categoria que atende aos objetivos da pesquisa, uma vez que estamos trabalhando a relação entre dois Sistemas, com interesses bastante divergentes, que envolvem diferentes atores e com um objeto altamente complexo que é a Saúde.

Método: ordenamento e agrupamento

O objetivo do trabalho foi identificar, no Setor Público, estratégias e mecanismos na relação Público-Privado, tendo em vista a busca da equidade. O loco da investigação foi a região metropolitana de São Paulo. Olhamos para o Privado a partir do Público, e não a partir do próprio Setor Privado, ou seja, como, no Sistema Público, percebe-se o Setor Suplementar e quais são as relações e mecanismos estabelecidos nessa relação.

No primeiro momento da pesquisa, buscamos conhecer as desigualdades na região metropolitana que, apesar de ser uma unidade, apresenta desigualdades importantes em seu interior. Usamos um método de ordenamento e agrupamento de diferentes bases de dados que constroem indicadores tanto de condições de vida como de respostas dos Sistemas de Saúde. Foram eles: Índice de Desenvolvimento Humano - IDH (PNUD/IBGE, 1998); Índice de Condições de Vida e Saúde - ICVS (desigualdades de condições de vida e saúde) (NISIS, 2001); Índice de Respostas do Sistema de Saúde - IRSS (NISIS, 2001); Índice Paulista de Responsabilidade Social - IPRS (acompanhamento de políticas públicas) (SEADE, 2000).

Foi feita uma análise de concordância entre estes índices, cujos resultados serão mostrados mais adiante, para apontar as desigualdades, o que nos orientou na seleção de casos/municípios estudados em maior profundidade.

Em um segundo momento, buscamos o reconhecimento das desigualdades na assistência -estou falando da assistência médica porque o Setor Suplementar trata exclusivamente da assistência médica - entre o Setor Público e o Privado. Trabalhamos também com a análise de freqüência por meio de uma pesquisa com banco de dados e um tratamento avançado da pesquisa da assistência médica sanitária do IBGE, uma pesquisa censitária sobre todos os estabelecimentos de Saúde no país em 2002. Ainda trabalhamos com os dados da pesquisa "Condições de Vida e Saúde", do Seade, de 1998, além dos dados do Datasus e da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Em um terceiro momento, nos casos selecionados, nós passamos a estudar as estratégias do Gestor Público na relação Público e Privado. Foram utilizadas entrevistas e documentos dos municípios, da Secretaria de Estado e também da Agência de Saúde Suplementar. Como podemos ver no mapa 1 (abaixo), na região metropolitana de São Paulo, constituída de 39 municípios, apesar de ser a região mais rica do país, há uma desigualdade grande. Os municípios em tom de cinza médio(ICVS 0,533 a0,593) - estão na periferia da região - têm as piores condições de vida. Só há um município na região que tem melhores condições de vida: São Caetano (cinza-escuro), num ranking em relação aos 5.650 municípios do Brasil. Esta é a distribuição dos municípios em relação aos indicadores de condições de vida, que incluem renda, habitação, educação e saneamento.

Mapa 1 - Municípios da Região Metropolitana segundo o ICVS



O mapa 2 se refere à desigualdade em relação às respostas do Sistema. Este índice trabalhou com alguns conceitos - por exemplo, o de óbitos evitáveis - como resposta do Sistema. Quanto maior o número de óbitos evitáveis, piores são as respostas que os Sistemas estão dando. Em relação a isso, podemos ver que a distribuição muda, e não é muito coincidente com as condições de vida. Exsitem municípios com bons índices de qualidade de vida e baixa resposta do Sistema, portanto não há uma associação direta. Mantém-se o melhor (São Caetano), mas São Paulo, capital que estava na média superior em relação às condições de vida, cai para a média quanto a este aspecto.

Mapa 2 - Municípios da Região Metropolitana segundo o IRSS.


O quadro 1 abaixo mostra as desigualdades que conseguimos identificar em relação ao número de hospitais da Rede Pública (Rede SUS) que compreende não só os serviços estatais como também os serviços contratados, conveniados do setor privado, e da Rede Privada, esta é, basicamente, toda ocupada pelo próprio Setor Suplementar. A oferta desta Rede Particular ou Privada de Serviço de Saúde abrange tanto os serviços comprados pelo SUS, quanto o particular - aquele que paga diretamente pelo serviço prestado - assim como o setor de Planos e Seguros de Saúde.

Quadro 1 - Número de Hospitais da Rede SUS e Rede Privada Particular na RMSP, 2002.


Em relação a leitos (quadro 2), esta desigualdade permanece, com maior oferta da rede privada. Podemos ver também a distribuição na Rede Pública: o que é estatal e o que é contratado conveniado. A Rede Pública ainda tem uma predominância dos seus próprios serviços, mesmo na área hospitalar, onde se compram bastantes leitos na Rede Privada. Quanto ao número de internações nessa rede (quadro 3), esta relação se inverte. Apesar da Rede Privada ter maior oferta de estabelecimentos e de leitos, a produção dela é menor em relação à Rede Pública.

Quadro 2 - Total de leitos na rede SUS e na Rede Privada na RMSP, 2002.


Quadro 3 - Números de Internações nos Hospitais segundo Rede SUS e Particular, 2002.


Já em relação ao atendimento de urgência e emergência (quadro 4) pelos estabelecimentos, a tendência é a mesma dos estabelecimentos hospitalares. A Rede Particular é maior do que a Rede Pública, porém, quanto ao número de atendimentos, a inversão é ainda maior (quadro 5). A Rede Pública, apesar de ter menor número de serviços e oferta, tem um número muito maior de atendimento. Podemos levantar algumas hipóteses para explicar estas diferenças, particularmente em relação a estes dois tipos de atendimento.

Quadro 4 - Estabelecimentos com Atendimento de Urgência e Emergência da Rede SUS e Privada na RMSP, 2002.


Quadro 5 - Número de Atendimentos de Urgência e Emergência em Serviços de Urgência/Emergência segundo Rede SUS e Rede Privada na RMSP, 2002.


Em relação aos hospitais, com certeza existe uma ociosidade da Rede Privada e, mesmo assim, mantém-se um déficit de leito na Rede Pública. Nesta relação de compra e venda, o SUS não consegue comprar leitos no mercado, apesar de haver uma maior oferta e ociosidade na rede privada. A justificativa do prestador, dada na entrevista, é a baixa remuneração dos procedimentos de internação pela tabela SUS, o que faz com que eles prefiram não vender o leito a não obter o lucro desejado. Há uma polêmica em relação a essa questão, porque vários prestadores dizem que não é possível operar com a tabela SUS e outros afirmam: "Não, nós não queremos". É uma divergência dentro do próprio mercado.

A diferença em relação ao serviço de urgência e emergência é devido a uma grande seletividade do atendimento dentro do Setor Privado. Os hospitais, mesmo que tenham serviço de urgência, não são de porta aberta, ou seja, o serviço de urgência é interno ao próprio hospital. Se, dentro do hospital, eles precisam de um atendimento, existe um serviço de urgência. Necessariamente, eles têm que atender quando houver um referenciamento ou algum tipo de acordo dentro do sistema de urgência e emergência. Este é um grande problema para o SUS porque todo o serviço de urgência e emergência - casos graves que exigem complexidade no atendimento - acaba sendo realizado na Rede Pública e não é à toa que os pronto-socorros são do jeito que conhecemos, com problemas no atendimento e uma qualidade que deixa a desejar.

Já em apoio diagnóstico - tanto para diagnóstico como para tratamento - isto está totalmente concentrado na Rede Privada (quadro 6). Não houve investimento do Setor Público nesta parte ; um achado interessante foi o de que alguns laboratórios, tendo em vista que o grande comprador de serviços é o SUS dentro dessa área, mudaram a sua planta produtiva até conseguirem ter o lucro que pretendiam, alterando a forma de produção.

Quadro 6 - Oferta de Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapia da Rede SUS e Privada na RMSP, 2002.



Em relação a medicamento (quadro7) acontece total inversão. Vemos que o Setor Suplementar não oferta dispensação de medicamentos. Pesquisas recentes do IBGE mostram que o principal gasto das famílias em saúde é com medicamento. Hoje em dia, a questão do medicamento passou a fazer parte de uma política pública, garantindo esta dispensação. Esta oferta, indiretamente, está redistribuindo renda.

Quadro 7 - Dispensação de Medicamentos na Rede SUS e Rede Privada na RMSP, 2002.


Devemos apontar que, nessa desigualdade da oferta e pelas características dos próprios sistemas, há um trânsito entre as duas clientelas. Primeiro, porque no Público todo mundo tem direito a ser atendido, enquanto, no Setor Suplementar, recorre-se ao SUS para determinados tipos de serviços, conforme a diferença na oferta. Urgência e emergência, medicamento e internação e alguns tipos de procedimentos e de cirurgia são realizadas pelo SUS em virtude da lógica excludente do atendimento no Setor Privado. Há uma disputa entre os dois sistemas no mercado: a rede privada, na região metropolitana, tem 23.684 leitos, dos quais, o SUS compra 7.303, e o setor suplementar, 19.078. Se somarmos os últimos totais, verificamos que vão além do que existe. Há portanto uma disputa entre os dois grandes agentes: o SUS e o Setor Suplementar. O Setor Privado usa sua capacidade instalada vendendo os leitos sem nenhum tipo de controle, o que faz com que o mesmo leito seja comprado pelos dois agentes, e mais um terceiro: o usuário que pode pagar diretamente.

Quando chegam, por exemplo, três pacientes para serem internados no mesmo hospital para um leito que está disponível - um que vai pagar diretamente para o serviço; outro, encaminhado pelo SUS; e outro, pelo Plano de Saúde com o qual tem convênio - quem entra? Logicamente, o que vai pagar mais por este leito. Não sei se o Setor Suplementar ou o particular, mas, com certeza, não é o encaminhado pelo SUS. Isso gera uma outra desigualdade importante no acesso aos serviços de Saúde. O controle sobre o que o SUS compra nesse mercado é muito pequeno e o controle da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, que é reguladora desse mercado, ainda deixa muito a desejar.

Podemos ver o que acontece na demanda no quadro 8. Os dados foram obtidos por meio de entrevistas domiciliares, então é a opinião das famílias. Conforme dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (2004), a proporção da população usuária de Planos é no Brasil de 19,62%; no Estado de São Paulo, passa para 39,60%; na região metropolitana, é de 49,46% e, na cidade de São Paulo, é de 60,79%. Cresceu nos últimos anos numa velocidade bastante grande.

Quadro 8 - Cobertura de planos e seguros privados de saúde suplementar, 2003.


São incluídas, nessa estatística: as empresas de medicina de grupo - é ainda a maior forma de a Saúde Suplementar se expressar em São Paulo e no país como um todo; então vêm as seguradoras; depois, as cooperativas; seguidas pelo uso de autogestão e, por último, as filantrópicas que possuem os seus próprios planos.

No nosso estudo por município, pode-se ver que essa distribuição também é bastante desigual (quadro 9 ). Franco da Rocha, que pertence ao grupo de municípios com condições de vida baixa, tinha uma população, na época, de tão baixa expressão que a amostra não permitiu captar pessoa alguma, entre as entrevistadas, que possuía plano. Guarulhos tem uma proporção que chega a aproximadamente 40%; Santo André, em torno de 75%; São Paulo estava em torno de 40%; Osasco, um pouco mais de 35% e, na região metropolitana como um todo, em torno de 44%. Se nós estudarmos esta distribuição na população por quintis de renda (quadro 10), logicamente que teremos uma curva ascendente regular. No primeiro quintil de renda, também existe uma população detentora de plano e chega a quase 90%, na população do quinto quintil de renda. Esta é uma outra desigualdade importante porque, quando falamos: "Ah, porque 40% da população tem Planos de Saúde!", não é bem assim. Essa distribuição é bastante desigual na população. Os possuidores estão,na sua maioria no último quintil de renda, que é a menor parte da nossa população no geral. Mais do que isso, os planos são também diferenciados segundo este poder aquisitivo, mesmo a partir da lei de 1994 que cria o Plano Básico de Saúde - em que há um plano mínimo que deveria ser não-excludente, como o eram os antigos, e que deveria proporcionar um tratamento mais equalizado entre os quintis de renda. Na evolução do aumento de número de beneficiados de planos, não aumentou o número de possuidores de planos que pagam diretamente do seu bolso. São sempre planos empresariais que mantêm esta diferenciação. Os que procuram por atendimento fazem parte sempre da população com quintil de renda mais baixa e não os que têm melhores condições para ter boa saúde. Isso acontece tanto no SUS quanto no Setor Suplementar.

Quadro 9


Quadro 10

O atendimento à demanda também é gerador de desigualdade, particularmente em alguns hospitais públicos que também vendem serviço para o Setor Privado. O Incor é um deles, o Hospital das Clínicas é outro. Geralmente é nos Hospitais Universitários que encontramos a famosa dupla porta, em que existem mecanismos privados dentro do próprio serviço público. A relação Público e Privado, gerando desigualdades na demanda, foi observada tanto nos serviços ambulatoriais, como nos hospitalares e nos de urgência e emergência. Isso nos leva à necessidade de considerar esta questão como fundamental e o mecanismo para se lidar com essa relação: a da regulação, que são as regras que podem e devem ser estabelecidas para a convivência entre esses dois setores. Vimos que o SUS compra serviços assistenciais, medicamentos, insumos e equipamentos médicos hospitalares e também presta serviço para esse mercado. Por outro lado, essa relação do mercado é pouco regulada. Noventa por cento dos serviços contratados assistenciais do SUS não têm contratos atualizados, o que mostra a baixa capacidade regulatória do nosso Sistema Público. Quanto menos regulado é o mercado, mais interessante é para o setor privado, que, assim, pode atuar mais livremente e obter maior lucro.

Quanto aos mecanismos e instrumentos de regulação, podemos perceber dados interessantes: nas entrevistas com os secretários municipais, aparecem muitos mecanismos ou instrumentos, desde plantão regulador, pesquisa telefônica com o usuário, avaliações, cadastros, cartões, sistemas e planilhas com monitoramento etc., o gestor começa a usar o controle somente para o Sistema Público.

Na entrevista com os conselheiros, esta lista diminui bem, mas também eles identificam mecanismos e instrumentos de regulação. Vão fazer a fiscalização no local, fazem pesquisa telefônica junto aos usuários, existe o cartão, participam da programação pactuada integrada dos conselhos, dos planos, etc. Os conselheiros representantes dos prestadores informam mais ou menos os mesmos mecanismos dos usuários. Não há uma diferenciação na visão dos conselheiros - sejam eles prestadores, sejam usuários - quanto aos mecanismos de regulação. Porém, no SUS, enquanto Sistema Público, o gestor é responsável pela saúde da população do seu território, seja ela atendida pelo Público ,ou pelo Privado. O perfil epidemiológico existente no território da população daquele lugar expressa essa desigualdade de condições de vida. A alteração desse perfil depende tanto das ações do Setor Público quanto do Setor Privado, e a regulação seria uma maneira pela qual haveria possibilidade de mudança desse perfil epidemiológico, por meio das ações de Saúde. No entanto, ela tem sido entendida somente como a utilização dos mecanismos e instrumentos existentes para avaliação e controle na organização da oferta do Sistema Público. Portanto, para a melhoria da saúde da população e enfretamento dessas desigualdades, nós entendemos que há necessidade de uma ação regulatória forte do poder público, do gestor SUS, para a garantia da qualidade da assistência prestada tanto pelo Setor Público, quanto pelo Setor Privado, para que a nossa população possa melhorar a sua qualidade de vida e saúde.

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