Maria Mello de Malta
Doutora em economia, pesquisadora do LEPS - Laboratório de Economia de Política de Saúde da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Quando me foi passado o tema da discussão - "O Financiamento dos Planos de Saúde" - tive que assumir uma posição. Trabalho numa instituição pública, com médicos sanitaristas, que tem um compromisso muito forte com o SUS. Para nós, financiamento é financiamento público da Saúde, que é a questão fundamental. Mas o financiamento privado não seria uma questão? Sim, mas sob uma perspectiva completamente diferente. Saúde Suplementar é um negócio; o financiamento da Saúde Suplementar não diz respeito a nada além do funcionamento de um negócio. O grande problema é que o objeto Saúde, com o qual eles negociam, é muito complexo. O gestor SUS ou o gestor governamental, de um modo geral, é responsável pela qualidade de vida e saúde da população, e, nesse sentido, se esta população que não está sendo completamente assistida pelo SUS adquire o Plano de Saúde, objetivando fazer a complementação da sua assistência, fica desatendida pela má gestão do negócio privado, o gestor se sente responsável e, aí, diríamos que a questão do financiamento privado, em certa medida, é público também.

Sou economista, trabalho na área de Saúde, mas não diretamente com atendimento. Nesse sentido, a coisa mais importante para considerarmos é que existem alguns objetos da sociedade que não deveriam ser mercantilizados, e a Saúde é um deles. Nesse sentido, o financiamento de um Setor Privado de Saúde é o financiamento da mercantilização da Saúde. Eticamente temos um problema, porque o capitalista busca o lucro e, se não lucrar, não sobrevive. Vamos tentar discutir aqui o financiamento da Saúde Suplementar, com algum tipo de ética e entendimento menos mercadológico do que seja a Saúde.
Gostaria de partir de alguns fatos. O primeiro é que a saúde é um bem de relevância pública, interessa a todos a saúde de todos, por uma questão de qualidade de vida e por questões egoístas também. Se uma população está contaminada por qualquer tipo de doença, uma pessoa pode ser sadia, mas provavelmente por pouco tempo, como no caso da gripe do frango,14 por exemplo, em que a pessoa se contamina pelo alimento e depois contamina os outros. Isso vem demonstrar que a saúde é um bem de relevância pública, e é de interesse coletivo que todos estejam bem de saúde.

A outra questão, que é mais ética, refere-se ao bem-estar social. Nós somos um organismo, toda nossa atividade em qualquer nível, desde a produtiva, que interessa ao capitalismo, até as sociais e afetivas, passam pelo funcionamento desse organismo. A saúde é a essência do bem-estar social e ela passa por uma diferença fundamental na renda quando estamos inseridos no capitalismo. No início da revolução social democrata, ela não foi considerada um dos bens básicos fundamentais a serem alcançados pela população. Os bens principais eram: alimentação, vestuário e habitação; a saúde veio em seguida. Hoje, há o reconhecimento da saúde como um direito conectado ao direito à vida.

Um segundo ponto fundamental é entendermos que o Sistema de Saúde brasileiro é híbrido, é público e privado de nascença. O que gerou o SUS que nós vivemos hoje é uma mistura do "campanhismo" do Ministério da Saúde com o sistema de atendimento médico da Previdência Social. O atendimento médico à saúde sempre foi imbricado com o Sistema Privado, o SUS sempre comprou serviços do Sistema Privado. Esta relação sempre foi muito íntima, a ponto de 80% dos profissionais médicos trabalharem no setor público e no privado.

O sistema de financiamento vai imbricar mais ainda um e outro, porque financiar o SUS, em certa medida, é também manter vivos os prestadores de serviços que estão funcionando no Setor Privado. Existe uma questão importante relacionada com os serviços de exames, serviços de diagnósticos. Há certos exames que são prescritos pelo médico e não existem, por exemplo, num hospital universitário. O serviço é comprado no Sistema Privado e o resultado volta para o médico. Então, é altamente imbricado, e foram criados mecanismos para a melhoria do funcionamento da relação entre o público e o privado.

Uma coisa importantíssima refere-se aos descontos de imposto de renda. Pessoa física e pessoa jurídica descontam saúde o quanto quiser no imposto de renda. Não existe um teto. Educação tem teto, todos os outros descontos têm teto, saúde, não. Isso nada mais é do que um compromisso do governo em financiar a Saúde. É financiamento do governo e isso é bem claro. Todo mundo, quando preenche sua declaração completa do imposto de renda, nota isso claramente no sistema.

Outra questão, mais direta ainda, é a renúncia fiscal e a isenção de impostos para cooperativas e entidades filantrópicas que atuam no Sistema de Saúde. O Sistema Privado compra serviço da cooperativa e da filantropia, ou seja, a filantropia vende serviço para uma entidade cujo fim é obter lucros, e o serviço saiu mais barato por causa da isenção de impostos. Isso é financiamento também, é imbricamento entre o público e privado, sob o ponto de vista financeiro. O outro ponto mais óbvio ainda da relação com a Saúde Suplementar é a decisão recente de ampliar a compra de Planos de Saúde para funcionários públicos. O funcionário público não se entende mais como um cliente do SUS, não quer ser. Os sindicatos lutam por isso. Isso é resultado de uma política de financiamento público que transformou o SUS em "sistema para pobres". Os nossos funcionários públicos que têm a renda média mais alta (em termos de posição na ocupação, carteira assinada, conta própria) não são pobres, por que seriam atendido pelo SUS? Essa lógica é que está por trás, é a lógica econômica. A lógica do mercado é a lógica do descompromisso com o financiamento da Saúde Pública e um compromisso que passa por todas essas instâncias que estamos vendo do financiamento público do Sistema Privado.

Existe um outro lado nessa história. Normalmente são encaminhados, para o SUS, os casos de urgência e emergência e os de alta complexidade (transplante cardíaco e de fígado, por exemplo). Estes pacientes de Planos de Saúde que vão ser atendidos nos seus transplantes e na sua emergência pelo SUS deveriam, de alguma maneira, ressarcir o SUS pelo uso duplo de um Sistema de Saúde. Estão pagando o Sistema Privado e usando o público, então este Sistema Privado que recebeu por um serviço que foi prestado pelo Público, deveria ressarci-lo. Isso é uma questão legal e burocrática das mais complicadas. Há o argumento de que, se a saúde é um direito de todos e um dever do Estado, quando alguém compra um Plano de Saúde, na verdade, está cobrindo um buraco de um serviço que deveria ser fornecido pelo Estado. Nesse sentido, por que deveria pagar por isso? Aliás, tudo o que faz deveria ser fornecido pelo Estado.

Esta história do sistema híbrido de saúde brasileira é uma relação que nasceu assim. Para complicar ou para intensificar essa relação, assistimos nos anos 1980 e 90, e hoje também, um desfinanciamento significativo do Sistema Público na Saúde. Perguntamo-nos como se aprova o SUS, em 1988, e se passam a reduzir os recursos para o financiamento do Setor Público. Se a população aumenta, há um crescimento da demanda por saúde e da necessidade do serviço. Se a oferta pública estaciona e a demanda aumenta, ocorre a ampliação do mercado da Saúde Suplementar. Nesse sentido, você tem um imbricamento ainda maior, numa relação ainda mais intensificada, e isso é uma opção política.

Um outro fato importante para concluirmos a nossa análise é o fato de os Planos de Saúde seguirem as leis do mercado. As questões principais do mercado, qualquer que seja ele, são os custos, a concorrência e os preços. Como estávamos discutindo no início, a Saúde é um bem de relevância pública e, mais do que isso, é um bem fundamental. Inclusive está na Constituição que a Saúde é responsabilidade do Estado, deve ser mantida a todo custo, é essencial para o funcionamento do Estado capitalista, do Estado produtivo. Nesse sentido, não podemos deixar a saúde regida pelas forças de mercado. Todas as empresas do Setor de Saúde Suplementar pensam nos custos. A cada ciclo de novas inteligências, o culpado pelos custos é um nicho diferente, às vezes é o medicamento, às vezes são os médicos. E, então, as entidades representativas desse setor apresentam argumentos mostrando quem são os verdadeiros culpados, geralmente outros setores. Ora, a questão é a seguinte: os custos em saúde, no caso do Setor Suplementar, só obedecem à lógica do capitalismo; eles não são essencialmente crescentes. Daí a necessidade da regulação, porque esse mercado não pode ser deixado "ao Deus dará" e deve haver um amparo para que o serviço seja feito com qualidade; e qualidade significa redução de lucro. Isso é ruim para o capitalismo, porque o objetivo do capitalista é o lucro A questão da concorrência é quase falsa no Setor de Saúde Suplementar, por causa desse imbricamento entre os profissionais e os prestadores do setor e o fato de ser um setor altamente concentrado, sob o ponto de vista da oferta. A questão da concorrência entre os Planos de Saúde é fundamental para o consumidor de Plano de Saúde, porque a falta dela implicará um aumento absurdo de preços e, por isso, é importante existir uma regulação. Se o mercado da Saúde Suplementar selecionasse a sua clientela, ficando apenas com aqueles que não utilizam hospital, por exemplo, isso asseguraria o seu lucro.

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