Ana Paula Silva Cavalcante
Médica psiquiatra, mestranda em Saúde Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e especialista em Regulação em Saúde Suplementar, da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Boa noite a todos e a todas! Representar a Agência Nacional de Saúde Suplementar não é fácil. A Agência nunca satisfaz a nenhum dos atores porque a operadora, o beneficiário e o prestador não têm os mesmos interesses. O papel da Agência é tentar conciliar o interesse destes três atores e esta não é uma tarefa fácil.

Sou psiquiatra, portanto sou colega de vocês da área Psi. Trabalho na Agência desde novembro de 2004. A Agência é um órgão bastante novo. Foi criado em 2000. Até 1998, antes da Lei 9.656, não havia regulação na área; então, estamos dando os primeiros passos. Antes, a Saúde Suplementar era terra de ninguém. Hoje, embora existam ainda muitas deficiências na regulação, já houve algum progresso.

Vou fazer um breve histórico da origem da Saúde Suplementar no Brasil. Ela surge mais ou menos na década de 1960. O setor industrial e o de serviços oferecem planos de saúde para os seus funcionários através de convênios de empresas ou caixas de assistência. Na década de 70, há uma expansão das cooperativas médicas, empresas de medicina de grupo, graças a incentivos do próprio governo, à Previdência Social, ou seja, a Saúde Suplementar cresceu às expensas do Estado e do repasse financeiro. No final dos anos 70, a Previdência Social deixa de conceder incentivos e os convênios passam a ser estabelecidos diretamente com as empresas médicas.

Ao mesmo tempo, está acontecendo o processo de reforma sanitária no Brasil, paralelo ao crescimento desordenado de um Sistema de Saúde Privado sem regulação. Apenas as seguradoras que entraram no mercado na década de 1980 eram reguladas pela Susep. No final dos anos 80, há uma mudança significativa no mercado dos planos de saúde, e as empresas de medicina de grupo passaram a comercializar planos individuais com cobertura diferenciada, porque, até então, as medicinas de grupo trabalhavam apenas com pólos coletivos. Há, ainda nos anos 80, a entrada das seguradoras no mercado e a expansão do setor se dá em um contexto institucional de baixa ou nenhuma regulamentação do Estado até por volta da década de 1990. No final da década de 80, há uma ampliação imensa da clientela e a abertura de empresas em quase todas as cidades com mais de 40 mil habitantes. Continuamos com um mercado bastante concentrado na região Sudeste, principalmente em São Paulo. Somente em 1988, com a nova Constituição, é estabelecido que o setor precisa de regulamentação. No entanto, somente em 1998 vai ser promulgada a lei 9656 e, em 2000, a Agência é criada.

Até a criação da Agência, mesmo com a lei 9.656, a parte econômico-financeira fica sob a responsabilidade do Ministério da Fazenda e a parte assistencial, sob a responsabilidade do Ministério da Saúde. Só um pouco antes da criação da Agência, em 2000, é que tudo é transmitido para o Ministério da Saúde, ou seja, é uma regulamentação ainda muito recente. A legislação, a meu ver, está ainda inacabada, e este seminário é importante para nós podermos burilar um pouco a legislação, no que diz respeito à área Psi.

A ANS, ao menos por lei, tem, como finalidade institucional: promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde; regular as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações como prestadoras com os consumidores; e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país. Nós, até então, tínhamos um mercado auto-regulado por operadoras, prestadores e consumidores ou beneficiários, e a ANS entra com a missão de tentar equacionar esses interesses. Até porque o interesse da Agência não é quebrar as operadoras de planos de saúde, mas o lado mais fraco de fato é o beneficiário. Embora a Agência não seja um Procon, deveria pelo menos salvaguardar o interesse do beneficiário.

A ANS é uma autarquia vinculada ao Ministério da Saúde. É uma autarquia especial. Seu presidente tem um mandato de três anos, assim como os seus diretores. A sua atuação é controlada por um contrato de gestão, feito entre o Presidente da República, o Ministro da Saúde e o presidente da ANS.

Em 2004, existiam 38 milhões e 900 mil beneficiários de planos de saúde,6Como informa o site da ANS, em 2006 eram 36.953.198 beneficiários.que dizer, uma parcela significativa da população, tanto em termos relativos, quanto, e principalmente, em números absolutos. E existiam 2.190 operadoras ativas.

A colega que me antecedeu comentou que o mercado é instável. Na realidade, até 1998, as operadoras de planos de saúde não precisavam se registrar em lugar nenhum; só as seguradoras se registravam na Susep. Houve certa dificuldade, inclusive, em legitimar a Agência como órgão regulador. As empresas começaram a se registrar, porém, até hoje, o registro é provisório. No final deste ano é que a Agência estará liberando o registro definitivo. Por isso, houve aquela diferença apontada. Outra coisa é que a legislação pressionou um pouco as operadoras. Muitas operadoras abriam e ficavam um ano no mercado, quando acabavam as carências e as pessoas iam usar o plano, elas fechavam. Devido a isso, com a regulação, muitas fecharam.

No momento atual da Agência, há mais ou menos dois anos sob a gestão do diretor-presidente, Doutor Fausto Pereira da Silva,7Dr. Fausto foi reconduzido para este cargo em 2007. ele tem tentado e, aliás, de fato conseguido, colocar a regulação assistencial no centro da regulação da Agência, porque, até então, a regulação era muito mais econômico-financeira. Temos que convir que, para um Estado que não fazia regulação alguma, estabelecer uma regulação econômico-financeira foi um grande passo, mas, nesta gestão, se viu que era necessário avançar e que a assistência precisava estar no centro da regulação. No momento atual, a Agência foca a Atenção em Saúde como dimensão prioritária da regulação, antes mesmo da dimensão econômico-financeira, considerando a Saúde Suplementar como um sistema que pode intervir em todos os aspectos da atenção à Saúde: na promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação.

O modelo assistencial praticado na Saúde Suplementar não é muito diferente do modelo assistencial hegemônico no Brasil, que é um modelo de fragmentação do cuidado, centrado em procedimentos de custos elevados baseados na alta tecnologia, com interesses de mercado, diretrizes biologicistas, desconsideração das determinantes não-biológicas no processo saúde-doença, crescente especialização dos médicos e demais profissionais de saúde e a atenção primária, vista mais como uma triagem para acesso aos níveis de média e alta complexidade. Isso acontece no SUS e tem ocorrido na Saúde Suplementar. Às vezes, não existe nem a atenção primária e a pessoa já vai direto para o neurocirurgião, após a consulta ao "livrinho"...

Os desafios seriam: nova perspectiva regulatória, em que se pretende uma mudança no papel e no desempenho dos atores da Saúde Suplementar para transformar as operadoras em gestoras de saúde; os prestadores de serviço em produtores de cuidado em saúde; os beneficiários e usuários com consciência sanitária; e a ANS em órgão regulador qualificado e eficiente para regular um setor que objetiva produzir Saúde. Digamos que estas não sejam tarefas muito fáceis.

São diretrizes para remodelar esta assistência: integralidade do cuidado; produção de ações de saúde nos territórios de promoção, proteção, recuperação e reabilitação dos pacientes; estabelecimento de vínculos entre profissionais de saúde e beneficiários; responsabilização pela saúde do beneficiário; construção de um modelo de trabalho em saúde que responda ao sofrimento dos usuários.

A Agência tem dois programas prioritários hoje: o Programa de Qualificação da Saúde Suplementar e o Programa de Promoção e Prevenção, ambos baseados em linhas de cuidado. Linha de cuidado seria parte da missão institucional do estabelecimento ou serviço de saúde, definida a partir de quais produtos, para que clientela e com quais características. Entendam-se, como linhas de cuidado, as tecnologias, os recursos a serem consumidos durante o processo de assistência ao beneficiário nas diversas etapas do processo da produção da saúde: promoção, prevenção, diagnóstico precoce, tratamento e reabilitação, operando vários serviços e funcionando de forma articulada. Alguns exemplos de linha de cuidado: saúde bucal, cardiovascular, materno-infantil. A Agência estabeleceu algumas linhas de cuidado como prioritárias e, nestas linhas de cuidado, pensou na figura do cuidador como central, priorizando as tecnologias leves,8Conceito introduzido por Emerson Elias Merhy, especialista em Saúde Coletiva da Unicamp, que divide as tecnologias em: leves, leve-duras e duras (MERHY, E. E. Saúde: A cartografia do trabalho vivo. São Paulo: HUCITEC, 2002). As tecnologias leves são as tecnologias relacionais – cuidado, acolhimento, escuta; as tecnologias leve-duras, o conhecimento formal, o conhecimento que adquirimos na Faculdade, os protocolos; e as tecnologias duras, os equipamentos. o espaço relacional entre o prestador e o beneficiário, a existência de uma rede de serviços que atenda a todas as ações necessárias, a eleição de um projeto terapêutico adequado a cada usuário na sua singularidade, evitando a fragmentação da assistência e do corpo e incorporando ações de promoção e prevenção.

Na Saúde Suplementar, foram priorizadas quatro linhas de cuidado num projeto de qualificação e nos programas de promoção e prevenção: linha materno-infantil, neonatal, saúde bucal, cuidado dos pacientes portadores de câncer e transtornos cardiovasculares. Eu sinto falta de uma linha de cuidado que englobasse a Saúde Mental. A Agência dispõe de algumas ferramentas indutoras para uma remodelagem do modelo assistencial. O programa de qualificação da Saúde Suplementar institui a prática de se trabalhar com indicadores e informações epidemiológicas. Até a Agência surgir, não existiam estatísticas sobre a Saúde Suplementar, o uso de indicadores e de informações epidemiológicas. Embora ainda seja precário, progredimos muito nesse sentido e temos alguns sistemas de informação na Agência. O projeto de qualificação se baseia no Sistema de Informações de Produtos, o SIP, e ele serve para a avaliação da qualidade da Saúde Suplementar, o monitoramento contínuo dos indicadores calculados a partir dos bancos de dados da ANS, buscando dar transparência aos resultados de desempenho do setor. Tanto é que esse programa está disponibilizado no site da Agência, onde é possível conhecer a construção de índices de desempenho da Saúde Suplementar, a avaliação da qualidade das operadoras e também do órgão regulador.

A qualidade das operadoras está sendo avaliada a partir de quatro dimensões: avaliação da qualidade da atenção à Saúde; avaliação da qualidade econômico-financeira; avaliação da qualidade de estrutura e operação, ou seja, as redes que cada operadora disponibiliza; e avaliação da satisfação dos beneficiários. Na avaliação da qualidade da atenção, a Saúde tem 50% de peso. A atual gestão conseguiu bancar que a atenção à saúde fosse prioritária nessa nota. A qualidade institucional será avaliada em cinco dimensões: interação com os atores sociais do setor; articulação com outros órgãos do Governo; avaliação dos processos internos; conhecimento da Agência, porque ela é um órgão ainda bastante desconhecido; e satisfação dos clientes com a ANS.

Este índice de desempenho é um valor calculado pela razão entre a pontuação obtida pela operadora e a pontuação esperada pela Agência. A pontuação esperada é definida em função do percentual de alcance da meta estabelecida para cada indicador.9Os interessados podem consultar o site da ANS: . Os indicadores de Atenção à Saúde estão voltados para a avaliação de aspectos relativos à prevenção em saúde, à atenção ambulatorial e hospitalar, ao impacto na mortalidade dos beneficiários dentro daquelas linhas de cuidado priorizadas. Esse programa de qualificação está centrado nas linhas de cuidado mencionadas.

Os indicadores estão sendo implantados e se pretende ter uma visão mais ampla após a sua aplicação e a pontuação das operadoras. O objetivo é que, no final, possamos trabalhar com 34 indicadores. Vamos ter um número significativo de informações para avaliar.

O outro programa é o Programa de Promoção à Saúde e Prevenção de Doenças. Na verdade, a Agência, neste caso, só pode induzir a implantação. Por exemplo, as operadoras, para iniciarem e permanecerem em operação no mercado, precisam constituir garantias financeiras que são as provisões de risco. Como nem todas as operadoras tinham feito isso e o prazo já havia expirado, a Agência, como incentivo, comunicou para as operadoras que, se elas adotassem o Programa de Promoção à Saúde e Prevenção de Doenças para os seus beneficiários, teriam o direito de prorrogar o prazo e dividir estes ativos garantidores. A partir daí, recebemos um grande número de programas que estão sendo avaliados no momento pela Agência.

Em dezembro de 2004, a Agência promoveu o primeiro seminário de Promoção à Saúde e Prevenção de Doenças na Saúde Suplementar. As operadoras eram o público-alvo. Buscamos experiências exitosas a serem apresentadas pelas operadoras. Foi uma forma também de estimular a discussão. Em 2005, está sendo programado o segundo Seminário de Promoção e Prevenção,10II Seminário de Promoção à Saúde e Prevenção de Doenças foi realizado, pela ANS, em 12 de dezembro de 2005, no Rio de Janeiro. Em 13 de dezembro de 2006, ocorreu o III Seminário Nacional de Promoção à Saúde e Prevenção de Doenças no setor de saúde suplementar, também no Rio de Janeiro. cujo público-alvo também será, prioritariamente, a operadora, mas provavelmente todos os profissionais de Saúde terão representantes, incluindo-se o CFP.

Foram estabelecidos critérios para avaliação dos programas de Promoção à Saúde e Prevenção de Doenças, que serão avaliados e monitorados. Os critérios são: perfil de morbimortalidade da população beneficiária (quer dizer, fazer com que a operadora conheça a sua carteira); abrangência (a cobertura do programa); atividades desenvolvidas (número de beneficiários, participantes, periodicidade); protocolos utilizados (se utilizam protocolos do Ministério da Saúde ou das sociedades de especialistas); e avaliação (se vão usar sistema de informação, utilização de indicadores para monitoramento de programas e os seus resultados).

Estes dois programas - tanto o Programa de Qualificação na Saúde Suplementar quanto o Programa de Promoção e Prevenção - são prioritários na Agência. Porém, há uma coisa que é prioritária para nós, da área Psi, que eu faço questão de trazer, referente à legislação atual sobre o trabalho em Saúde Mental, que é exigido das operadoras por parte da Agência atualmente. A regulamentação da assistência à Saúde Mental veio com a Lei 9.656 porque, até então, as operadoras incluíam psiquiatria e não se referiam à Saúde Mental. Não existia obrigatoriedade de que todas as doenças classificadas na CID (Classificação Internacional de Doenças) fossem tratadas. Hoje, depois da Lei 9.656, existe a obrigatoriedade de atendimento para Aids, doenças infecto-contagiosas e transtornos mentais, o que foi um avanço. Não estou querendo justificar esta pobre legislação, mas querendo mostrar como é que era o quadro da Saúde Suplementar até 1998. A Lei 9.656 é genérica, no entanto, há uma resolução normativa (CONSU 11 de 4/11/1998) que dispõe sobre a cobertura dos tratamentos de todos os transtornos psiquiátricos codificados na Classificação estatística Internacional de Doenças e problemas relacionados à Saúde (CID 10). Inclui os tratamentos de transtornos mentais entre os serviços a serem prestados pelas operadoras de planos e seguros de saúde e ressalta a importância da adoção de medidas que evitem as estigmatizações e a institucionalização dos portadores de transtornos psiquiátricos.

Não existe qualquer restrição legal a que os planos ofereçam cobertura maior que a garantida na resolução CONSU 11 e na Lei 9.656, e para os planos constituídos antes de 2 de janeiro de 1999 e ainda vigentes. Ainda há um número bastante significativo de planos antigos. Neste caso, a cobertura obrigatória a ser garantida é a que consta nas cláusulas contratuais acordadas entre as partes.

Em relação à Saúde Mental, o CONSU 11 define que, no segmento hospitalar, deve haver custeio integral de, pelo menos, 30 dias de internação em Hospital Psiquiátrico ou enfermaria psiquiátrica em situações de crise, e o custeio de, pelo menos, 15 dias de internação em Hospital Geral, em quadros de alcoolismo ou outras formas de dependência química. Além disso, é definido que, em situação de emergência, os planos e seguros de saúde devem custear psicoterapia de crise, limitada a 12 sessões por ano de contrato. 11Para maior detalhamento, consultar o site da ANS, seção Legislação, onde constam todas as regulamentações normativas vigentes.

Confira o Debate

voltar ao sumário